Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление компенсационных выплат
на возмещение расходов, связанных
с изготовлением и установкой надгробного
памятника на могиле умершего
(погибшего) Почетного гражданина
городского округа Самара"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу    в    целях    предоставления   мне   муниципальной   услуги

"Предоставление компенсационных выплат   на   возмещение   расходов,

связанных с изготовлением и установкой  надгробного   памятника   на

могиле умершего (погибшего) Почетного гражданина городского   округа

Самара" на основании статьи 7.2  Федерального  закона  от 27.07.2010

N 210-ФЗ   "Об   организации   предоставления   государственных    и

муниципальных   услуг"    запросить  в   порядке   межведомственного

взаимодействия в ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                    находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая может

       быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" ______________ 20___ г.    ______________/____________________

                                    (подпись)         (Ф.И.О.)