Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение от 28 декабря 2022 г. по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2023 год (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение 34. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан с 01.01.2023
Приложение 34. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан с 01.01.2023
Приложение 34
к Тарифному соглашению по ОМС
от 28 декабря 2022 года
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан с 01.01.2023
|
Основание отказа (Код нарушения/ дефекта) |
Перечень оснований |
Значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи |
Значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества |
Условие оказания медицинской помощи |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Раздел 1. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля | ||||
|
1.1. |
Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения. |
0 |
0,3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
|
1.2. |
Невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения (в случае, если установление диагноза и постановка на диспансерное наблюдение должно быть осуществлено в рамках одного случая оказания медицинской помощи). |
0 |
1 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
|
1.3. |
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной форме на койки терапевтического и хирургического профилей. |
1 |
0,3 |
Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
1.4. |
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.4.1. |
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.4.2. |
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.4.3. |
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи, по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.4.4. |
некорректное заполнение полей реестра счетов; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.4.5. |
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.4.6. |
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.5. |
Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе); |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.6. |
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования, в том числе: |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.6.1. |
включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.6.2. |
предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.6.3. |
предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.6.4. |
включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования, в том числе тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования Российской Федерации, медицинских услуг, оказываемой частными медицинскими организациями в рамках пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности. |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.7. |
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе: |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.7.1. |
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, неустановленным в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.7.2. |
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим установленным в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.8. |
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе с нарушением лицензионных требований: |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.8.1. |
включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.8.2. |
предоставление реестров счетов в случае прекращения действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности по случаям оказания медицинской помощи, завершившимся после прекращения действия лицензии медицинской организации; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.8.3. |
предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (на основании информации лицензирующих органов). |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.9. |
Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации специалиста по профилю оказания медицинской помощи. |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.10. |
Нарушения, связанные с повторным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе: |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.10.1. |
позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.10.2. |
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.10.3. |
стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.10.4. |
стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.10.5. |
включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме); |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
1.10.6. |
включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
Раздел 2. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы | ||||
|
2.1. |
Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. |
0 |
0,3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.2. |
Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой обязательного медицинского страхования времени доезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой помощи. |
1 |
3 |
Скорая медицинская помощь |
|
2.3. |
Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее (за исключением случаев, связанных с патологией беременности и родами) в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией). |
1 |
0,3 |
Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
2.4. |
Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях). |
1 |
0,3 |
Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
2.5. |
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования. |
0 |
1 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.6. |
Приобретение пациентом или его представителем в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов <1>, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека <2>, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи. |
0,5 |
0,5 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.7. |
Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. |
0 |
0,6 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.8. |
Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению; |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.9. |
Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях <3>. |
0,1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.10. |
Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы). |
0,5 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.11. |
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней). |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.12. |
Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.12.1. |
оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании; |
0,1 |
0,3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
2.12.2. |
включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. |
1 |
1 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.12.3. |
некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации. |
1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.13. |
Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. |
0 |
0,3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
2.14. |
Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования. |
0 |
0,3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
Раздел 3. Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи | ||||
|
3.1. |
Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
3.1.1. |
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; |
0,1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
3.1.2. |
приведшее к удлинению или укорочению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях); |
0,3 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
3.1.3. |
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания; |
0,4 |
0,3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
3.1.4. |
приведшее к инвалидизации; |
0,9 |
1 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
3.1.5. |
приведшее к летальному исходу (в том числе при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов); |
1 |
3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
3.2. |
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.2.1. |
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; |
0,1 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.2.2. |
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях); |
0,4 |
0,3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.2.3. |
приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях); |
0,9 |
1 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.2.4. |
приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях); |
1 |
3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.2.5. |
рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций; |
0,9 |
1 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.2.6. |
по результатам проведенного диспансерного наблюдения. |
0,9 |
1 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.3. |
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания. |
0,5 |
0,6 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.4. |
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях). |
0,5 |
0,3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.5. |
Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение четырнадцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, тридцати дней стационарно (повторная госпитализация). |
0,3 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.6. |
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. |
0,8 |
1 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.7. |
Госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций). |
1 |
0,3 |
Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
3.8. |
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки. |
1 |
0,3 |
Круглосуточный стационар, Дневной стационар |
|
3.9. |
Необоснованное повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов. |
1 |
0,3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
|
3.10. |
Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 - 3 категории, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований (за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме). |
0,9 |
0,5 |
Круглосуточный стационар |
|
3.11. |
Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. |
0,5 |
0 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.12. |
Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования; на выбор врача. |
0 |
0,3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.13. |
Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента. |
0,5 |
0,6 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.14. |
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе: |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.14.1. |
с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья; |
0 |
1 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.14.2. |
с последующим ухудшением состояния здоровья; |
0 |
2 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.14.3. |
приведший к летальному исходу. |
0 |
3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь, Круглосуточный стационар, Дневной стационар, Скорая медицинская помощь |
|
3.15. |
Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, в том числе: |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
|
3.15.1. |
с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья; |
0 |
1 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
|
3.15.2. |
с последующим ухудшением состояния здоровья (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения); |
0 |
2 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
|
3.15.3. |
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения). |
0 |
3 |
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
1Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 N 2406-р
2Распоряжение Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 N 3053-р
3В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Примечания:
1) коды раздела 1 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля" применяются исключительно на этапе МЭК. Применение кодов раздела 1 не допустимо на этапах экспертного контроля МЭЭ, ЭКМП;
2) размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;
3) размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается:
- в Круглосуточном стационаре, Дневном стационаре от размера подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- в Амбулаторно-поликлинических условиях от годового размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- в Скорой медицинской помощи от годового размера подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленного Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.