Приложение 5. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

Приложение 5
к Тарифному соглашению по ОМС
от 28 декабря 2022 года

Методика
определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

1. Дифференцированные подушевые нормативы финансирования устанавливают размер финансовых средств на оплату первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в расчете на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к МО, с учетом критериев, обуславливающих различия в затратах на организацию и оказание медицинской помощи (половозрастная структура прикрепившегося населения, особенности расселения и плотность населения на территории обслуживания, транспортная доступность, уровень и структура заболеваемости прикрепленного населения, климатические и географические особенности, в том числе деятельность на территории ЗАТО и на территории населенных пунктов, расположенных в местностях с особыми климатическими условиями (в границах административно-территориальных единиц: Ивдель, Карпинск, Краснотурьинск, Североуральск, Гаринский и Таборинский муниципальные районы), достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения в Свердловской области, наличие в структуре подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах).

2. Дифференцированные подушевые нормативы определяются исходя из базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, который рассчитывается по формуле:

, где (1)

ПН _БАЗ - базовый (средний) подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи на прикрепившихся лиц, в расчете на месяц;

- объем финансовых средств, предусмотренных Программой ОМС на оплату амбулаторной медицинской помощи на планируемый период;

ОС _МТР - объем средств, направляемых на оплату амбулаторной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Свердловской области;

ОС _ФАП - объем средств на финансовое обеспечение ФП/ФАП;

ОС _ЕО - объем средств, предназначенных для оплаты амбулаторной медицинской помощи по видам, финансовое обеспечение которых осуществляется за единицу объема, в том числе на оплату медицинской помощи, на которую Программой ОМС установлены нормативы объемов и финансовых затрат, (за медицинскую услугу, диагностическое (лабораторное) исследование, посещение, обращение (законченный случай);

Ч _З - численность застрахованного населения Свердловской области на первое число месяца, предшествующего расчетному периоду;

К _М - количество месяцев в планируемом периоде.

3. При расчете базового подушевого норматива финансирования не учитываются расходы на оплату:

1) компьютерной томографии;

2) магнитно-резонансной томографии;

3) ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы;

4) эндоскопических диагностических исследований;

5) молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний;

6) патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

7) тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

8) исследований на наличие вирусов респираторных инфекций, включая вирус гриппа, любым из методов;

9) профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации;

10) диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан;

11) медицинских услуг в Центрах здоровья;

12) стоматологической помощи, в том числе в неотложной форме;

13) медицинских услуг по переносу криоконсервированных эмбрионов в полость матки при оказании медицинской помощи методом экстракорпорального оплодотворения (неполный цикл);

14) диагностических исследований методом позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией;

15) медицинских услуг по прерыванию беременности;

16) заместительной почечной терапии методами перитонеального диализа;

17) медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, за исключением повторных приемов (консультаций) при дистанционном взаимодействии пациентов с врачами, а также приемов (консультаций) внутри одной МО;

18) медицинских услуг для диагностики и лечения нарушений зрения;

19) обращения по заболеванию по профилю "Медицинская реабилитация";

20) медицинских услуг лучевой диагностики при оценке минеральной плотности костной ткани (денситометрия);

21) финансового обеспечения ФП/ФАП в соответствии с их типами и размерами финансового обеспечения, установленными Программой ОМС; финансового обеспечения ФП/ФАП иных типов (обслуживающих менее 100 и более 2000 жителей, а также не соответствующих требованиям Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации).

Размер среднего подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях - устанавливается Тарифным соглашением.

4. На основе базового (среднего) подушевого норматива определяются дифференцированные подушевые нормативы для каждой МО по формуле:

, где: (.2)

- дифференцированный подушевой норматив для i-той МО;

- средний подушевой норматив финансирования в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- коэффициент приведения в амбулаторных условиях;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий уровень и структуру заболеваемости обслуживаемого населения и особенности обслуживаемой территории, а также половозрастной состав обслуживаемого населения;

- коэффициент уровня для i-той МО (принимается равным 1 для всех медицинских организаций).

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий наличие подразделений расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-ой МО;

- коэффициент дифференциации, учитывающий районный коэффициент и процентную надбавку к заработной плате, установленный для территории, на которой расположена i-тая МО.

5. Коэффициент приведения в амбулаторных условиях (Пр _АМБ) рассчитывается по следующей формуле:

, где: (3)

Пр _АМБ - коэффициент приведения в амбулаторных условиях;

ПН _БАЗ- базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;

Размер коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому (среднему) нормативу финансирования устанавливается Тарифным соглашением.

6. Коэффициент специфики оказания медицинской помощи () рассчитывается для каждой МО с учетом половозрастного состава населения в виде половозрастных коэффициентов дифференциации, а также уровня и структуры заболеваемости обслуживаемого населения и особенностей обслуживаемой территории.

7. Коэффициент КД _ОТ(i) применяется в отношении МО и их подразделений, расположенных:

- в сельской местности;

- в населенных пунктах с численностью населения до 50 тысяч человек;

- в населенных пунктах, отдаленных от головной МО.

Коэффициент КД _ОТ(i) рассчитывается по каждой МО по формуле:

, где: (4)

- суммарный коэффициент дифференциации для i-той МО, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, в населенных пунктах с малой численностью;

- коэффициент дифференциации с учетом наличия в составе МО подразделений, расположенных в сельской местности;

- коэффициент дифференциации с учетом наличия в составе МО подразделений, расположенных в населенных пунктах с численностью до 50 тысяч человек;

- коэффициент дифференциации с учетом наличия в составе МО подразделений, расположенных на отдаленных территориях.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

8.1 Коэффициент дифференциации учитывает наличие в составе МО подразделений, расположенных в сельской местности, и рассчитывается по формуле:

, где: (5)

Д _ОТ - доля населения, обслуживаемого подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в общей численности прикрепившихся к МО лиц (от 0 до 1);

КД _ОТ - относительный коэффициент, характеризующий отношение величины расходов на содержание и оплату труда персонала подразделений МО, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, в населенных пунктах с численностью населения до 50 тысяч человек, к средней величине расходов на содержание и оплату труда по всем подразделениям МО (рассчитывается с дифференциацией по группам для подразделений МО в зависимости от численности обслуживаемого населения: до 20 тысяч человек, от 20 до 50 тысяч человек).

8.2 Коэффициент дифференциации учитывает наличие в составе МО подразделений в зависимости от их расположения в населенных пунктах с численностью проживающих:

- до 20 тысяч человек;

- от 20 до 50 тысяч человек;

- свыше 50 тысяч человек.

Размер коэффициента определяется как средневзвешенное значение для групп подразделений в зависимости от численности обслуживаемого населения (для подразделений, расположенных в населенных пунктах с численностью проживающих более 50 тысяч человек, коэффициент равен 1).

8.3 Коэффициент дифференциации К _ОТД(i) учитывает наличие в составе МО подразделений, расположенных на отдаленных территориях. Критерии отдаленности устанавливаются решением Комиссии.

Размер коэффициента определяется как средневзвешенное значение К _ОТД с учетом численности населения, обслуживаемого подразделениями в зависимости от их отдаленности от места расположения головной МО:

- до 10 км - 1;

- от 10 км до 20 км - 1,02;

- от 20 км до 40 км - 1,04;

- от 40 км до 60 км - 1,06;

- от 60 км до 100 км - 1,08;

- более 100 км - 1,1.

8. Коэффициенты дифференциации подушевого норматива рассчитываются по мере необходимости, на основании данных ИАС ТФОМС "Паспорт МО", реестров медицинских услуг, отчетов МО о фактических затратах за период, предшествующий расчетному.

9. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования амбулаторной медицинской помощи, к общему объему средств на подушевое финансирование медицинских организаций, значения дифференцированных подушевых нормативов (ДП _Н(i)) корректируются применением поправочного коэффициента:

, где: (6)

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той МО;

ПК - поправочный коэффициент, рассчитывается как отношение произведения базового подушевого норматива на численность застрахованных лиц, прикрепившихся к МО, к сумме произведений расчетного значения дифференцированного подушевого норматива и численности застрахованных лиц, прикрепленных к i-той МО:

(7)

10. Месячный объем финансирования МО по фактическому дифференцированному подушевому нормативу рассчитывается ТФОМС в разрезе СМО по формуле:

, где: (8)

- расчетный месячный объем финансирования i-той МО по дифференцированному подушевому нормативу (рассчитывается и утверждается приказом ТФОМС, доводится до МО и СМО);

- численность лиц, застрахованных j-той СМО, прикрепленных к i-той МО на первое число расчетного месяца по данным Актов сверки численности лиц, застрахованных в СМО, прикрепленных к участкам МО для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области.