Приложение 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление земляных работ
на межселенной территории Нижневартовского района"

Форма разрешения на осуществление земляных работ

РАЗРЕШЕНИЕ

N ___________

Дата __________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): _________________________________________.

Адрес производства земляных работ: ________________________________________.

Наименование работ: ___________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

_______________________________________________________________________.

Период производства земляных работ: с___________ по ___________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:__________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства: ___________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки ____________________________________________________________.

{ФИО должность уполномоченного сотрудника}

Сведения о сертификате электронной подписи