Приложение 5. График производства земляных работ

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление земляных работ
на межселенной территории Нижневартовского района"

График производства земляных работ

Функциональное назначение объекта: __________________________________

Адрес объекта: ____________________________________________________

(адрес проведения земляных работ, кадастровый номер земельного участка)

N п/п	Наименование работ	Дата начала работ (день/месяц/год)	Дата окончания работ (день/месяц/год)

Исполнитель работ _________________________________________________

                                  (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)                                                            " ___"  20 ___________________г.

Заказчик (при наличии) _____________________________________________

                                          (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)                                                              " ___"  20____________________г.