Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории Калужской области
в качестве многодетной, а также лицам,
награжденным специальным дипломом
и почетным знаком "Признательность"

  Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

 на компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от

________________________________________________________________________,

проживающего по адресу Калужская область, г. Обнинск

_______________________________________________________ тел. ____________

(полный адрес места жительства, фактического проживания,

                нужное подчеркнуть)

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

Документы о праве на льготы	Данные удостоверения
	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдано
1. Удостоверение (справка) родителя многодетной семьи

Прошу предоставить мне и членам моей семьи

1. _____________________________________________________________________,

дата рождения ______________________;

2._____________________________________________________________________,

дата рождения ______________________;

3. _____________________________________________________________________,

дата рождения ______________________;

4. _____________________________________________________________________,

дата рождения ______________________;

5. _____________________________________________________________________,

дата рождения ______________________;

6. _____________________________________________________________________,

дата рождения ______________________;

7. _____________________________________________________________________,

дата рождения ______________________;

8. _____________________________________________________________________,

дата рождения ______________________;

9. _____________________________________________________________________,

дата рождения ______________________;

ежемесячную денежную выплату на компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг.

Прошу перечислять установленную ЕДВ через:

- кредитную организацию _________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

     С    Порядком    предоставления   ежемесячной  денежной  выплаты  на

компенсацию  расходов  на  оплату  жилых  помещений  и коммунальных услуг

ознакомлен.

     "В  случае изменения условий, влияющих на предоставление ежемесячной

денежной  выплаты  (утрата  семьей  статуса многодетной в соответствии со

статьями  1, 4, 5 Закона Калужской области "О статусе многодетной семьи в

Калужской  области  и  мерах  ее  социальной  поддержки", либо переезд на

новое  место  жительства  (пребывания) в другое муниципальное образование

Калужской  области  или  в другой субъект Российской Федерации, заявитель

(лицо,    награжденное    специальным    дипломом    и   почетным  знаком

"Признательность")  обязан  уведомить  уполномоченный  орган в течение 15

дней  со дня наступления указанных обстоятельств и представить документы,

подтверждающие  их  наступление,  для  прекращения  ежемесячной  денежной

выплаты.

     Суммы  ежемесячной  денежной  выплаты, излишне выплаченные заявителю

(лицу,    награжденному    специальным    дипломом    и  почетным  знаком

"Признательность")    вследствие   представления  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытием  данных,  влияющих  на  право получения

ежемесячной  денежной  выплаты,  возмещаются  им  добровольно, а в случае

спора  - взыскиваются в судебном порядке, установленном законодательством

Российской Федерации"

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен (а) с положением Федерального закона N

152-ФЗ  от  27.07.2006 г.  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" __________________ 202___ г.            __________________________

                                                        Подпись

Подпись специалиста, принявшего документы ________________ /____________/

Обратная сторона заявления

                                 Начальнику УСЗН Жарскому В.А.

                                 от

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт серия _______, номер __________,

                                 выдан "___" ______________ _________ г.,

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                             кем выдан паспорт

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                Согласие на обработку персональных данных

     Члены моей семьи:

1.

________________________________________________________________________,

"____" _______________ года, _________ серия __________, N _____________,

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)             (вид документа удостоверяющего личность,

                                           кем и когда выдан)

2.

________________________________________________________________________,

"____" _______________ года, _________ серия __________, N _____________,

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)             (вид документа удостоверяющего личность,

                                           кем и когда выдан)

3.

________________________________________________________________________,

"____" _______________ года, _________ серия __________, N _____________,

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)             (вид документа удостоверяющего личность,

                                           кем и когда выдан)

4.

________________________________________________________________________,

"____" _______________ года, _________ серия __________, N _____________,

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)             (вид документа удостоверяющего личность,

                                           кем и когда выдан)

5.

________________________________________________________________________,

"____" _______________ года, _________ серия __________, N _____________,

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)             (вид документа удостоверяющего личность,

                                           кем и когда выдан)

6.

________________________________________________________________________,

"____" _______________ года, _________ серия __________, N _____________,

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)             (вид документа удостоверяющего личность,

                                           кем и когда выдан)

7.

________________________________________________________________________,

"____" _______________ года, _________ серия __________, N _____________,

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)             (вид документа удостоверяющего личность,

                                           кем и когда выдан)

8.

________________________________________________________________________,

"____" _______________ года, _________ серия __________, N _____________,

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)             (вид документа удостоверяющего личность,

                                           кем и когда выдан)

9.

________________________________________________________________________,

"____" _______________ года, _________ серия __________, N _____________,

_________________________________________________________________________

     (дата рождения)             (вид документа удостоверяющего личность,

                                           кем и когда выдан)

проживающие                         по                             адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес проживания семьи)

     дают  свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

наших  персональных  данных с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию.

     Срок  обработки  наших  персональных  данных истекает одновременно с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное  согласие  может  быть  мной  и членами моей семьи отозвано в

любой момент по соглашению сторон.

___________ ______________________;    ___________ ______________________

(подпись)    (фамилия и инициалы)       (подпись)    (фамилия и инициалы)

___________ ______________________;    ___________ ______________________

(подпись)    (фамилия и инициалы)       (подпись)    (фамилия и инициалы)

___________ ______________________;    ___________ ______________________

(подпись)    (фамилия и инициалы)       (подпись)    (фамилия и инициалы)

___________ ______________________;    ___________ ______________________

(подпись)    (фамилия и инициалы)       (подпись)    (фамилия и инициалы)

___________ ______________________;    ___________ ______________________

(подпись)    (фамилия и инициалы)       (подпись)    (фамилия и инициалы)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных  несовершеннолетних

лиц подписывают их законные представители.