Приложение N 1. Заявка о рассмотрении вопроса

Приложение N 1
к Положению о
присвоении, подтверждении
и снятии звания "Народный
коллектив ветеранов"

                             ЗАЯВКА

На рассмотрение вопроса о _______________________________________________

                           (присвоении, подтверждении звания "народный")

Коллективу_______________________________________________________________

Жанр ____________________________________________________________________

Год создания коллектива__________________________________________________

Год присвоения звания "народный" ________________________________________

Дата и номер постановления_______________________________________________

Год последнего подтверждения звания _____________________________________

Дата и номер постановления_______________________________________________

Количество участников в коллективе:

Всего ______________ в том числе в возрасте: до 55 лет ____________ более

55 лет ______________

Адрес коллектива: почтовый индекс _______________________________________

                    населенный пункт ____________________________________

                    учреждение___________________________________________

                    улица ____________________________ номер дома________

                    телефоны, факс ______________________________________

                    e-mail_______________________________________________

Сведения  о  руководителе  (ях)    коллектива   (прилагаются сведения обо

всех руководителях):

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год и дата рождения _____________________________________________________

Образование (что и когда окончил) _______________________________________

Стаж работы в сфере культуры_____________________________________________

                                           (с какого года)

Стаж работы с данным коллективом_________________________________________

                                           (с какого года)

Звания, награды__________________________________________________________

Домашний адрес: почтовый индекс _________________________________________

                    город(село), район __________________________________

                    улица _______________________________________________

                    номер дома кв. ______________________________________

                    телефон _____________________________________________

Паспорт руководителя: серия номер _______________________________________

дата выдачи _________________кем выдан __________________________________