Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении места для захоронения и разрешении на погребение умершего (ей)

Приложение N 5
к Решению городской Думы
городского поселения "Город Малоярославец"
от 22 декабря 2022 г. N 238

                           Форма заявления

        о предоставлении места для захоронения и разрешении

                    на погребение умершего (ей)

                                                                Директору

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                              (степень родства с умершим)

                               паспорт серия _______ номер ______________

                               выдан ____________________________________

                               адрес ____________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                             Заявление

         о предоставлении места для захоронения и разрешении

                    на погребение умершего (ей)

     Прошу  предоставить  место  для  захоронения  и выдать разрешение на

погребение гражданина (ки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

на кладбище _____________________________________________________________

участок _________________________________________________________________

регистрация по месту жительства/пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, улица, дом, квартира)

Умершего (ей) "___" _____________________ 20__ года.

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Дата погребения ___________

Время погребения __________

Дата: __________________ Подпись: _________/_______________________/

                                                 (расшифровка)

     Резолюция  сотрудника уполномоченного органа на организацию оказания

ритуальных услуг населению и содержание мест захоронений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: __________________ Подпись: _________/____________________________/

                                                    (расшифровка)