Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Бузулука
от 22.12.2022 N 2577-п

Наименование органа местного самоуправления: ____________________________________________ ____________________________________________ Сведения о заявителе: ____________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) ____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________ (вид документа, серия, номер) ____________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц ____________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) _____________________________ ИНН _______________________________________ Контактная информация: тел. _______________________________________ эл. почта __________________________________ адрес места нахождения (регистрации): ____________________________________________ ____________________________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

1. В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменение(-ия) в ранее выданное разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию:

1. Реквизиты разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
1.1. Дата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию:
1.2. Номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию:
2. Информация об объекте капитального строительства
2.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:
2.2. Вид выполненных работ в отношении объекта капитального строительства:
2.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства:
2.3.1. Субъект Российской Федерации:
2.3.2. Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория:
2.3.3. Городское или сельское поселение в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа (за исключением зданий, строений, сооружений, расположенных на федеральных территориях):
2.3.4. Тип и наименование населенного пункта:
2.3.5. Наименование элемента планировочной структуры:
2.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети:
2.3.7. Тип и номер здания (сооружения):
3. Информация о земельном участке
3.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен объект капитального строительства:
4. Сведения о разрешении на строительство, на основании которого осуществлялось строительство, реконструкция объекта капитального строительства
4.1. Дата разрешения на строительство:
4.2. Номер разрешения на строительство:
4.3. Наименование органа (организации), выдавшего разрешение на строительство:
5. Фактические показатели объекта капитального строительства и сведения о техническом плане
5. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
5.1. Вид объекта капитального строительства:
5.2. Назначение объекта:
5.3. Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:
5.4. Площадь застройки (кв. м):
5.4.1. Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
5.5. Площадь (кв. м):
5.5.1. Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
5.6. Площадь нежилых помещений (кв. м):
5.7. Площадь жилых помещений (кв. м):
5.8. Количество помещений (штук):
5.9. Количество нежилых помещений (штук):
5.10. Количество жилых помещений (штук):
5.11. в том числе квартир (штук):
5.12. Количество машино-мест (штук):
5.13. Количество этажей:
5.14. в том числе, количество подземных этажей:
5.15. Вместимость (человек):
5.16. Высота (м):
5.17. Класс энергетической эффективности (при наличии):
5.18. Иные показатели:
5.19. Дата подготовки технического плана:
5.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:
6. Фактические показатели линейного объекта и сведения о техническом плане
6. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
6.1. Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:
6.2. Протяженность (м):
6.2.1. Протяженность участка или части линейного объекта (м):
6.3. Категория (класс):
6.4. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
6.5. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
6.6. Иные показатели:
6.7. Дата подготовки технического плана:
6.8. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в министерстве (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/_________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ___________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

для юридического лица

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы:
(подпись)		(инициалы, фамилия)