Приложение N 3. Заявление о замене государственного жилищного сертификата в связи со смертью его владельца

Приложение N 3
к распоряжению
министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Астраханской области
от 30.12.2022 N 323

                                           В министерство строительства и

                                          жилищно-коммунального хозяйства

                                                     Астраханской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о замене государственного жилищного сертификата

                    в связи со смертью его владельца

N ____________________                        "___" __________ 20__ года.

Сведения о лице, подающем заявление:

________________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии, полностью, дата

                                рождения)

Число, месяц, год рождения _____________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

                                         (реквизиты документа)

     Прошу заменить государственный жилищный сертификат

________________________________________________________________________,

                       (серия и номер сертификата)

выданный в рамках реализации мероприятий, предусмотренных  постановлением

Правительства Российской Федерации от 21  октября  2022  года   N 1876 "О

реализации  мероприятий  по  переселению  жителей  г.  Херсона    и части

Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания  и

прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории"

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии, полностью, дата

                     рождения) владельца сертификата

на состав семьи:

супруг (супруга)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

дети:

1) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

2) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

родители:

1) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

2) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Иные члены семьи,  находящиеся  на  иждивении  гражданина  и  проживающие

совместно с ним:

1) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

2) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

________________________________________________________________________.

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Даю согласие на замену сертификата

_________________________________________________________________________

(подписи членов семьи владельца сертификата, в том числе лиц от 14 до  18

лет), действующих с согласия законного представителя  (отец,  мать)  ФИО,

подпись, дата рождения

_________________________________________________________________________

подписи членов семьи владельца сертификата, в том числе лиц от 14  до  18

лет), действующих с согласия законного представителя  (отец,  мать)  ФИО,

подпись, дата рождения

_________________________________________________________________________

(подписи членов семьи владельца сертификата, в том числе лиц от 14 до  18

лет), действующих с согласия законного представителя  (отец,  мать)  ФИО,

подпись, дата рождения

_________________________________________________________________________

(подписи членов семьи владельца сертификата, в том числе лиц от 14 до  18

лет), действующих с согласия законного представителя  (отец,  мать)  ФИО,

подпись, дата рождения

_________________________________________________________________________

(подписи членов семьи владельца сертификата, в том числе лиц от 14 до  18

лет), действующих с согласия законного представителя  (отец,  мать)  ФИО,

подпись, дата рождения

_________________________________________________________________________

(подписи членов семьи владельца сертификата, в том числе лиц от 14 до  18

лет), действующих с согласия законного представителя  (отец,  мать)  ФИО,

подпись, дата рождения

С порядком предоставления и условиями оплаты  государственного  жилищного

сертификата в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 21.10.2022 N 1876 ознакомлен (на)

________________________    _____________________________________________

       (подпись)                          (расшифровка)

Подлинность подписи заявителя и (или) членов семьи владельца  сертификата

подтверждаю.

_____________________________________   ___________   ___________________

(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)       (расшифровка)

"__" __________ 20__ года

 (дата приема заявления)