Приложение N 1. Заявление заявления о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата

Приложение N 1
к распоряжению
министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Астраханской области
от 30.12.2022 N 323

                                           В министерство строительства и

                                          жилищно-коммунального хозяйства

                                                     Астраханской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  заявления о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого

помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата

N ____________________                        "___" __________ 20__ года.

     Прошу  предоставить  социальную  выплату  на   приобретение   жилого

помещения  в  виде  государственного  жилищного  сертификата,  в   рамках

реализации  мероприятий,  предусмотренных  постановлением   Правительства

Российской Федерации  от  21  октября  2022  года  N 1876  "О  реализации

мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области,

вынужденно  покинувших  место  постоянного  проживания  и     прибывших в

экстренном массовом порядке на иные территории".

Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии, полностью, дата

                                рождения)

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                         (реквизиты документа)

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

_________________________________________________________________________

Члены семьи:

супруг (супруга)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                 рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                              рождения)

_________________________________________________________________________

            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения  о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

родители:

1) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения  о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения о  регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

Иные члены семьи,  находящиеся  на  иждивении  гражданина  и  проживающие

совместно с ним:

1) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                 рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

сведения  о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата

                                рождения)

_________________________________________________________________________

            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения  о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства

по адресу:

________________________________________________________________________.

При  подаче  заявления  даю  согласие  на  автоматизированную  обработку,

передачу и хранение данных, указанных в заявлении.

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,  отчество  (последнее - при  наличии)  полностью,   дата

рождения лица, подающего заявление)

_________________________________________________________________________

(подписи  членов  семьи  заявителя,  в  том  числе  лиц от 14 до 18 лет),

действующих с согласия законного представителя (отец, мать) ФИО, подпись,

дата рождения

_________________________________________________________________________

(подписи  членов  семьи  заявителя,  в  том  числе  лиц от 14 до 18 лет),

действующих с согласия законного представителя (отец, мать) ФИО, подпись,

дата рождения

_________________________________________________________________________

(подписи  членов  семьи  заявителя,  в  том  числе  лиц от 14 до 18 лет),

действующих с согласия законного представителя (отец, мать) ФИО, подпись,

дата рождения

_________________________________________________________________________

(подписи  членов  семьи  заявителя,  в  том  числе  лиц от 14 до 18 лет),

действующих с согласия законного представителя (отец, мать) ФИО, подпись,

дата рождения

_________________________________________________________________________

(подписи  членов  семьи  заявителя,  в  том  числе  лиц от 14 до 18 лет),

действующих с согласия законного представителя (отец, мать) ФИО, подпись,

дата рождения

_________________________________________________________________________

(подписи  членов  семьи  заявителя,  в  том  числе  лиц от 14 до 18 лет),

действующих с согласия законного представителя (отец, мать) ФИО, подпись,

дата рождения

     С   порядком  предоставления  и  условиями  оплаты  государственного

жилищного  сертификата  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 ознакомлен (на)

_______________________    ______________________________________________

      (подпись)                            (расшифровка)

Подлинность подписи заявителя и (или) членов его семьи подтверждаю.

_____________________________________   ___________   ___________________

(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)       (расшифровка)

"___" __________ 20___ года

  (дата приема заявления)