Приложение 2. Порубочный билет на вырубку (снос), обрезку деревьев и кустарников на территории городского округа Кинешма

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета и (или)
разрешения на пересадку деревьев и кустарников
на территории городского округа Кинешма"

Порубочный билет
на вырубку (снос), обрезку деревьев и кустарников на территории городского округа Кинешма
"___" __________ 20__ г. N ________

Выдан _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(должность, ФИО, наименование и адрес организации, лица, обратившегося за порубочным билетом, адрес)

В соответствии с заявлением ___________________________________________

На основании акта оценки состояния зеленых насаждений от "___" __________ 20__ г. N _____

Разрешается произвести вырубку (снос)/ обрезку следующих зеленых насаждений по адресу:

_____________________________________________________________________

N п/п	Порода деревьев, кустарников	Диаметр ствола деревьев	Кол-во, шт.(куб. м)	Состояние

Срок действия порубочного билета: с "___" ________ 20__ г. до "___" ______20__ г.

_____________________________________________________________________

(должность лица, выдавшего разрешение), (подпись), (расшифровка подписи)

Лицо, получившее порубочный билет ___________________________________

(подпись, ФИО)

Лицо, выдавшее разрешение _________________ (подпись, ФИО)

Сведения об электронной подписи