Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 4
к приказу
Министерства образования и науки
Челябинской области
от 29 декабря 2022 г. N 01/3048

                              Заявление

       о прекращении осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

                числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________

_____________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата ___________________________________

_____________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании  юридического

лица

_____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________

_____________________________________________________________________

регистрационный N ______________, дата предоставления лицензии "____"

_________ 20___ г., предоставленной Министерством образования и науки

Челябинской области, начиная с "___" _____________ 20__ г.

Номер телефона лицензиата ___________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________________

_____________________________________________________________________

Информацию по  вопросам лицензирования образовательной деятельности в

электронной форме

прошу направить на адрес электронной почты (да/нет) _________________

_____________________________________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет) ________________

_____________________________________________________________________

Дата

заполнения "___" _____________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)