Приложение. Сведения о приобретенном медицинском оборудовании

Приложение
к схеме письменного
отчета для ЛПУ (к пункту 15.1)

         Сведения о приобретенном медицинском оборудовании

_________________________________________________________________________

          (Наименование лечебно-профилактического учреждения)

                             ОБРАЗЕЦ

N	Наименование медицинской техники (оборудования)	Модель/марка	Фирма производитель	Дата выпуска	Кол-во единиц приобретено	Цена за единицу (руб.)	Полное наименование поставщика (обязательно указать город)	Источник финансирования (руб.)
								Бюджет	ТФОМС	Внебюджет	Др. источники
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.	Аппарат УЗ диагностики	Карис+	Урприборостроительный завод	2011	1	2400000,0	Уральский приборостроительный завод				2400000,0
2.	Электрокардиограф	ЭК1Т-07	Аксион-Холдинг Ижевск	2012	6	10 000,0	Урал Оптима ООО Екат.	60 000,0
3.	Центрифуга лабораторная	ОПН-3	Дастан АО ТНК Бишкет	2012	2	12 000,0	ПТП Медтехника Екат.			24 000,0
4.	Стерилизатор	ГК-100-3	Тюменский завод медоборудования	2011	1	69 570,0	Медизделие-сервис ООО Екат.
...
	Итого:

                  Сведения о приобретенном автотранспорте

_________________________________________________________________________

          (Наименование лечебно-профилактического учреждения)

                             ОБРАЗЕЦ

N	Тип автомобильной техники	Модель/марка / Класс	Год выпуска	Кол-во единиц приобретено	Цена за единицу (руб.)	Наличие ГЛОНАСС/GPS		Наличие видеорегистратора		Источник финансирования (руб.)
						да/нет	модель	да/нет	модель	Бюджет	ТФОМС	Внебюджет	Др. источники
1	2	3	4	5	7	8		9		10	11	12	13
1.	Легковой	Шевроле Круз	2012	1	610 000	да	LINE GUARD2310V3.8	нет	-				610 000
2.	Санитарный	УАЗ 396295	2013	3	515 000	нет	-	нет	-	1 545 000
3.	Автомобиль скорой медицинской помощи	ГАЗ 32217	2013	2	850 000	да	Планар GG 103	да	SHO-MEHD02-LSD
4.	Грузовой	ПАЗ 32053-07	2012	1	1 345 000
	Специальный	ГАЗ 2752	2013	2	550 000
...
	Итого:

      Форма учета потребности медицинской организации в дооснащении

   дорогостоящим медицинским оборудованием в соответствии с порядками

                  оказания медицинской помощи

Наименование подразделения (отделение, кабинет, пр.)	Наименование требующегося оборудования	Тип оборудования	Количество недостающих единиц в соответствии с порядками оказания медпомощи	Предварительная стоимость медицинского оборудования (за ед.)	Стоимость расходных материалов для работы данного оборудования в течении года (при необход.)	Планируемое количество проведенных исследований процедур в течении года	Комментарии
1	2	3	4	5	6	7	8

Мониторинг использования эндоскопического оборудования

	фиброскопы
N п/п	гастроскоп/колоноскоп/бронхоскоп	производитель	модель	год выпуска	средняя нагрузка на аппарат в месяц
	эндовидеостойка
N п/п	производитель стойки	модель стойки	год выпуска стойки	наименование аппаратов к стойке (гастроскоп/колоноскоп/бронхоскоп)	год выпуска аппарата	средняя нагрузка на аппарат в месяц
перечень аппаратов, которые не используются в связи с отсутствием видеостостойки
N п/п	наименование аппарата (гастроскоп/колоноскоп/бронхоскоп)	производитель	модель аппарата	год выпуска аппарата
	эндовидеостойка, которая не используется в связи с отсутствием аппаратов
N п/п	производитель стойки	модель стойки	год выпуска стойки