Приложение N 1. Заявка на участие в чемпионате и Кубке России, межрегиональных спортивных соревнованиях по баскетболу среди мужских/женских клубов/команд

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие в чемпионате и Кубке России, межрегиональных спортивных
соревнованиях по баскетболу среди мужских/женских клубов/команд
в сезоне 20 ____/____ гг.

Лига		от команды
(наименование лиги)			(наименование команды - клуба, город)

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Место рождения (город, область)	Гражданство	Баскетбольное гражданство	Спорт. звание	Рост (см)	Вес (кг)	Наличие контракта	Амплуа	Виза врача и печать физдиспансера
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

ТРЕНЕРСКИЙ СОСТАВ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ЛИЦА КЛУБА
(только для тех, кто получает паспорт)

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Гражданство	Должность	N лицензии тренера	Звание	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

      РУКОВОДИТЕЛЬ РЕГИОНАЛЬНОЙ

      ФЕДЕРАЦИИ БАСКЕТБОЛА/

  МП  РУКОВОДИТЕЛЬ КЛУБА        ____________________________ ____________ _______________________________

                                          Должность             Подпись            Расшифровка

      ВРАЧ

  МП  МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ   _________________________________________________________________________

                                                   наименование медицинского учреждения

                                ____________________________ ____________ _______________________________

                                          Должность             Подпись                ФИО