Приложение N 2. Официальная Заявка на участие

Приложение N 2

Официальная Заявка

На участие в _____________________________________________________________________________ по каратэ

N

пол

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Возр. группа

Квал.

Вид программы

Фамилия И.О. тренера

Виза врача

Примечание

ката

кумитэ

лич.

ком.

В.к

ком.

Официальный представитель:	(Фамилия Имя Отчество)
Судьи: (Фамилия И.О. судейская категория, N судейского билета)
Руководитель региональной спортивной федерации			(И.О. Фамилия)

           М.П.                    Руководитель органа исполнительной власти

                                   в области физической культуры и спорта ________________ (И.О. Фамилия)

                                                                                                 М.#