Приложение N 2. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 2

Заявка на участие в соревнованиях
____________________________________________________________________________________
(название соревнований, согласно Положению/Регламенту о соревнованиях)

                      ____________________  20__ г.                  г. __________________

                     сроки проведения, согласно ЕКП                      город проведения

                   от _____________________________________________________________________

                                                (субъект РФ)

Руководитель команды:

Контактный телефон:

N	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)	Спортивная квалификация (разряд/звание)	Стилевая квалификация (кю, дан)	Спортивная дисциплина (весовая категория и/или ката и/или ката-группа)	Тренер(ы) (ФИО полностью)	Виза врача

Всего допущено к участию в соревнованиях ______________________________________________________ спортсменов

                                                               (прописью)

Печать и подпись медицинской организации ___________  ______________________________________      М.П.

                                          (подпись)  (фамилия и инициалы врача, дата допуска) (организации)

Подпись и печать руководителя

аккредитованной региональной

спортивной организации по киокусинкай    __________  _______________________________________      М.П.

                                          (подпись)     (должность, фамилия и инициалы)

Подпись и печать Руководителя

органа исполнительной власти

субъекта РФ в области ФКиС              ___________  ________________________________________     М.П.

                                         (подпись)      (должность, фамилия и инициалы)