Приложение 1. Заявление о назначении мер социальной поддержки на приобретение твердого топлива и сжиженного газа в Республике Крым

Приложение 1
к Порядку предоставления
меры социальной
поддержки на приобретение
твердого топлива и
сжиженного газа
в Республике Крым

                          Руководителю

                          __________________________________________

                          (орган труда и социальной защиты населения)

                          от _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                          _________________________________________

                          дата рождения ___________________________,

                          проживающего(ей) по адресу:

                          _________________________________________

                          документ, удостоверяющий личность:

                          _________________ N _____________________

                          выдан: __________________________________

                          "___" __________________ г.

                          телефон: +_______________________________

                            Заявление N___

   о назначении мер социальной поддержки на приобретение твердого

              топлива и сжиженного газа в Республике Крым

     Прошу назначить мне,

     ________________________________________________________________

                                  Ф.И.О.

     проживающему(-им) по адресу:

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     меры социальной поддержки

      на приобретение твердого топлива

      сжиженного газа

     предоставляемые отдельной категории граждан

     "____________________________________________________________"

                        (льготная категория)

     Копии   с   подлинниками   сверены,   подлинники   мне   возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

     "___" __________ 20___ г. ___________________ _____________________

                                   (подпись заявителя, расшифровка)

     В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих  изменение  условий

предоставления мер  социальной  поддержки  (изменение  места  жительства,

состава  семьи  гражданина   и   т.д.),   обязуюсь       сообщить о таких

обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы труда

и социальной защиты населения по месту проживания.

     "___" _________________ 20___ г. ______________________

                                             (подпись)

     Документы принял: "___" __________________ 20___ г.

     Подпись специалиста _________________________

     Расписку-уведомление о приеме заявления получил

     ____________________________________________________________________

                                 (подпись)

     ____________________________________________________________________

                               линия отреза

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста, принявшего документы