Приложение 1. Заявление о назначении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг в Республике Крым

Приложение 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов по
оплате жилого помещения
и коммунальных услуг
в Республике Крым

                          Руководителю _____________________________

                          (орган труда и социальной защиты населения)

                          __________________________________________

                          от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                          дата рождения ____________________________,

                          проживающего(ей) по адресу:

                          __________________________________________

                          документ, удостоверяющий личность:

                          ____________________ N _____________

                          выдан: ___________________________________

                          "___" _______________________ г.

                          телефон: +________________________________

                              Заявление N _____

      о назначении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения,

                  коммунальных услуг в Республике Крым

     Прошу назначить мне,

     _______________________________________________________________

                                Ф.И.О.

     (членам моей семьи

     _______________________________________________________________

                                Ф.И.О.

     проживающему(-им) по адресу:

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     меры  социальной  поддержки,  предоставляемые  отдельной   категории

граждан

     "________________________________________________________________"

                             (льготная категория)

     на следующие услуги:

N п/п	Вид услуги	Организация - поставщик услуги	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета

     Сообщаю,  что  совместно   со   мной   зарегистрировано   по   месту

жительства/пребывания человек(а), из них в качестве членов моей семьи  со

мной проживают:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства

     К заявлению прилагаю следующие документы,  в  том  числе  на  членов

семьи, со мной проживающих:

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров
1.

     Копии   с   подлинниками   сверены,   подлинники   мне   возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

     "___" _______________ 20___ г. _______________ ___________________

                                     (подпись заявителя, расшифровка)

     В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих  изменение  условий

предоставления мер  социальной  поддержки  (изменение  места  жительства,

состава  семьи  гражданина   и   т.д.),   обязуюсь       сообщить о таких

обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы труда

и социальной защиты населения по месту проживания.

     "___" ___________________ 20___ г. ______________________

                                              (подпись)

     Документы принял: "___" ______________ 20___ г.

     Подпись специалиста ___________________________

     Расписку-уведомление о приеме заявления получил

     _________________________________________________

                         (подпись)

                                 линия отреза

__________________________________________________________________________

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста, принявшего документы