Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              Расписка

                      в получении документов

_________________________________________________________________________

         (наименование администрации муниципального образования)

     Мною, ______________________________________________________________

                  (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя ________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя __________________

действующего на основании _______________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

               (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя,

          подпись - если заявление подано лично в Администрацию)

"____" _______________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"____" _______________ 20__ г.

Время: _______ ч. _________ мин.