Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                     муниципального образования)

                           от ___________________________________________

                               (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                сведения о государственной регистрации,

                                место нахождения, контактная информация:

                                           телефон, эл. почта;

                               для заявителя физического лица - фамилия,

                                  имя, отчество, паспортные данные,

                                  регистрация по месту жительства,

                                адрес фактического проживания телефон)

                                Заявление                                

                о предоставлении разрешения на отклонение                

                  от предельных параметров разрешенного                  

                   строительства, реконструкции объекта                  

                        капитального строительства                       

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства ___________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства ___________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

   (указать способ получения результата предоставления государственной

                         (муниципальной) услуги)

__________________                    ______________   __________________

      (дата)                            (подпись)           (ФИО)