Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту

         Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке         

                             жилого помещения                            

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                       муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения         

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                          в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации) переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ___________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-----------------------------

^*_{Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.}

-----------------------------

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                 на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое

      помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

на ____ листах;

     1)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ____ листах;

     2)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ____ листах;

     3)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ____ листах;

     4)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

     5) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

____________ 20__ г.  ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________ 20__ г.  ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________ 20__ г.  ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "__" ____________ 202__ г.

     Входящий номер регистрации заявления

     Выдана расписка в получении документов "__" _________ 202__ г. N ___

     Расписку получил "__" ____________ 202__ г.

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

___________________________   _______________

        (должность,              (подпись)

 Ф.И.О. должностного лица,

   принявшего заявление)