Приложение N 4. Жалоба на действие (бездействие), решение должностных лиц и специалистов, ответственных за предоставление услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                          В _____________________________

                                          _______________________________

                                          От ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                  ЖАЛОБА                                 

   на действие (бездействие), решение должностных лиц и специалистов,    

                 ответственных за предоставление услуги                  

на действие (бездействие), решение ______________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО, должность лица, действие (бездействие), решение которого обжалуется)

существо обжалуемого действия (бездействия), решения ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причины несогласия с обжалуемым решением, действием (бездействием) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________