Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

            Форма разрешения на осуществление земляных работ            

                               РАЗРЕШЕНИЕ                               

N ___________                                             Дата __________

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Наименование заявителя (заказчика): _______________________________.

     Адрес производства земляных работ: ________________________________.

     Наименование работ: _________________.

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

________________________________________________________________________.

     Период производства земляных работ: с ____________ по _____________.

     Наименование  подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

     Сведения    о   должностных  лицах,  ответственных  за  производство

земляных работ:

_________________________________________________________________________

     Наименование    подрядной    организации,    выполняющей  работы  по

восстановлению благоустройства:

_________________________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки _________________________________________________________.

{Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника}

Сведения о сертификате электронной подписи