Приложение N 6. Доверенность на получение государственной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
Комитета по образованию по предоставлению
государственной услуги по организации
и проведению аттестации педагогических
работников организаций, осуществляющих
образовательную деятельность и находящихся
в ведении исполнительных органов
государственной власти Санкт-Петербурга,
педагогических работников частных
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность на территории Санкт-Петербурга,
в соответствии с действующими нормативными
правовыми актами Российской Федерации

                                             Примерная форма доверенности

                                 Доверенность

                     на получение государственной услуги

Санкт-Петербург                                    "___" _______ 20___ г.

Я, _____________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. доверителя полностью)

"___" _________ ______г. рождения, паспорт серии __________ N __________,

выдан ___________________________________________________________________

"___" _________ ______г., зарегистрированный (ая) по адресу: ____________

________________________________________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

______________________________________, "___" ________ _____ г. рождения,

  (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

паспорт серии ___________ N ______________, выдан _______________________

"___" _________ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: _____________

________________________________________________________________, в Целях

получения государственной услуги ________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование государственной услуги)

быть  моим  представителем   в   Комитете   по  образованию,  и   (или) в

Государственном  казенном  учреждении  "Центр  аттестации  и  мониторинга

Комитета   по   образованию",   и   (или)   структурных    подразделениях

Санкт-Петербургского      государственного      казенного      учреждения

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг", в связи, с чем совершать от моего имени следующие действия:

     -  подавать  от  моего  имени  заявление  на   получение   указанной

государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в

объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

     - получать результат указанной государственной услуги;

      - расписываться за  меня  и  совершать  иные  действия, связанные с

получением указанной государственной услуги.

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком _________ на месяца(ев).

Доверитель ____________________________________________ _________________

                   (Ф.И.О. доверителя полностью)           (Подпись)