Приложение N 2. Заявление о проведении аттестации

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета по образованию по предоставлению
государственной услуги по организации
и проведению аттестации педагогических
работников организаций, осуществляющих
образовательную деятельность и находящихся
в ведении исполнительных органов
государственной власти Санкт-Петербурга,
педагогических работников частных
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность на территории Санкт-Петербурга,
в соответствии с действующими нормативными
правовыми актами Российской Федерации

                                                       Форма заявления

                                Заявление

                           о проведении аттестации

Сведения о заявителе
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество (при наличии)
4	Дата рождения
5	Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи
6	Место работы (полное наименование в соответствии с уставом организации, осуществляющей образовательную деятельность) *
7	Стаж работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность, указанной в пункте 6
8	Наименование занимаемой должности *
9	Стаж работы в должности, указанной в пункте 8
10	Ранее присвоенная квалификационная категория по должности, указанной в пункте 8 **
11	Дата установления квалификационной категории, указанной в пункте 10 **
12	Реквизиты распорядительного акта об установлении квалификационной категории, указанной в пункте 10 **
Сведения для проведения аттестации
13	На какую квалификационную категорию претендует заявитель (первая, высшая)		первая <1>	высшая <1>
14	По должности (наименование должности в соответствии с пунктом 8)
15	Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести		в моем присутствии <1>	без моего присутствия <1>
16	Индивидуальная папка подается		в бумажном виде <1>	в электронном виде <1>
17	Телефон служебный
18	Телефон мобильный
19	Адрес электронной почты
Дополнительные сведения в случае изменения ФИО в межаттестационный период
20	Предыдущие фамилия, имя, отчество
21	Сведения о перемене имени, заключении / расторжении брака	номер и дата актовой записи
		полное наименование органа ЗАГС
22	Достоверность сообщенных сведений подтверждаю
Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги
23	Предпочтительный способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги:		<1>	<1>
	посредством уведомлений, поступивших по электронной почте (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ);
	посредством уведомлений, поступивших по СМС (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ);
	посредством уведомлений, поступивших через социальные сети (в случае если Заявление подано посредством Портала или МФЦ);
	посредством уведомлений, поступивших по электронной почте (в случае если Заявление подано посредством федеральной почтовой связи с последующей подачей индивидуальной папки в СПб ГКУ "ЦАиМ").

-----------------------------

^* _{Заполняется на основании сведений, указанных в справке с места работы (п. 2.6 Административного регламента).}

^** _{Заполняется при установлении ранее первой (высшей) квалификационной категории по занимаемой должности (п. 2.6 Административного регламента).}

^<1> _{Нужное отметить.}

-----------------------------