Приложение 4. Анкета-заявление для наведения архивной справки о награждениях по документам МБУ "Архив г. Тынды"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов, связанных с
социальной защитой граждан,
предусматривающих их пенсионное
обеспечение, а также получение льгот
и компенсаций в соответствии с
законодательством Российской Федерации
(социально-правового характера)"

                              Анкета-заявление

              для наведения архивной справки о награждениях

                     по документам МБУ "Архив г. Тынды"

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с  соблюдением

законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы  даете

согласие на обработку персональных данных.

1	Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается справка (в случае смены фамилии указать фамилию на период запрашиваемой информации)	____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
2	Электронный адрес
3	Полный почтовый адрес, телефон	____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
4	Название государственной (ведомственной) награды (орден, медаль, почетное звание, нагрудный знак, грамота и т.д.), сведения о которой необходимо подтвердить	____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
5	Дата награждения	____________________________________
6	Решением, какого органа произведено награждение	____________________________________ ____________________________________
7	Место работы в период награждения (название организации, представившей к награде, её ведомственная подчиненность)	____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
8	Куда и для какой цели запрашивается справка	____________________________________
9	Срочность исполнения запроса (срочное (оформление пенсии по инвалидности, по потере кормильца и др.); обычное)	____________________________________ ____________________________________
10	Вариант получения результата запроса (по почте; личное обращение в архив)	____________________________________
11	Ксерокопия удостоверения
12	Копии страниц трудовой книжки (титульный лист, развороты страниц с указанием о поощрении, награждении)	____________________________________ ____________________________________
13	Копии страниц паспорта (разворот с фотографией, разворот с регистрацией)	____________________________________
14	Подпись заявителя и дата подачи заявления