Приложение N 2. Заявление о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственным автономным
учреждением Калининградской области "Центр
проектных экспертиз и ценообразования
в строительстве" государственной услуги
по проведению государственной экспертизы
проектной документации и (или) результатов
инженерных изысканий

Форма
заявления о проведении государственной экспертизы

(На фирменном бланке заявителя)

В ГАУ КО "Центр проектных экспертиз и ценообразования в строительстве"

Заявление
о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

(Наименование юридического лица, обращающегося с заявлением о проведении государственной экспертизы, должно соответствовать наименованию, указанному в ЕГРЮЛ)

Направляет документы для проведения первичной (повторной) государственной экспертизы

(указывается вид государственной экспертизы в соответствии с одним из следующих положений, предусмотренных в п. 13, п. 13 (1), п. 14, п. 15, п.16, п. 16 (1), п. 16 (2), п. 16 (3), п. 16 (4) Положения об организации и проведении государственной экспертизы проектной документации и результатов инженерных изысканий, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 05.03.2007 N 145 - далее Положение:

- "одновременно проектной документации и результатов инженерных изысканий";

- "одновременно проектной документации в части оценки, предусмотренной подпунктом "а" пункта 27 Положения";

- "результатов инженерных изысканий до направления проектной документации на государственную экспертизу";

- "одновременно проектной документации, подготовленной с использованием проектной документации повторного использования, и результатов инженерных изысканий";

- "проектной документации после проведения государственной экспертизы результатов инженерных изысканий";

- "проектной документации в части, предусмотренной подпунктом "а" пункта 27 Положения, после проведения государственной экспертизы результатов инженерных изысканий";

- "проектной документации в части проверки достоверности определения сметной стоимости строительства объектов капитального строительства";

- "проектной документации в части проверки достоверности определения сметной стоимости реконструкции объектов капитального строительства";

- "проектной документации в части проверки достоверности определения сметной стоимости сноса объекта капитального строительства (в случае если снос не связан со строительством или реконструкцией объекта капитального строительства)";

- "проектной документации в части проверки достоверности определения сметной стоимости капитального ремонта объектов капитального строительства").

применительно к объекту капитального строительства (строительства, реконструкции, капитального ремонта, сноса, работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации):

(из перечисленных, указать вид работ по объекту, применительно к которому представлены документы)

I. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства: 1

а) наименование объекта капитального строительства предполагаемого строительства (строительства, реконструкции, капитального ремонта, сноса, работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации):

(наименование объекта должно соответствовать наименованию, указанному в решении о финансировании

и в техническом задании на проектирование)

б) функциональное назначение объекта капитального строительства:

(указываются сведения по Классификатору, утвержденному Приказом Минстроя РФ от 10.07.2020 г. N 374/пр)

в) вид объекта капитального строительства в соответствии с его функциональным назначением:

(указывается вид объекта капитального строительства: объект производственного/непроизводственного назначения; линейный объект)

г) почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства:

(индекс, область, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, строения и т.д.)

д) основные технико-экономические показатели объекта капитального строительства (площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и другие):

е) кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого расположен или планируется расположение объекта капитального строительства, не являющегося линейным объектом

ж) номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка и (или) документации по планировке территории

(указываются номер и дата утверждения градостроительного плана земельного участка и (или) документации по планировке территории)

II. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания: 2

а) полное наименование юридического лица, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя: __________________________________;

б) место нахождения и адрес юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо почтовый адрес физического лица или индивидуального предпринимателя: __________________________________;

в) для юридического лица: ИНН _______КПП _______ ОГРН ______; для индивидуального предпринимателя: СНИЛС _________ ОГРН _________;

для физического лица: СНИЛС ________________________________;

г) адрес электронной почты организации или эл. почты индивидуального предпринимателя (при наличии): ______________________;

д) телефон организации (или индивидуального предпринимателя):

е) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления:

III. Идентификационные сведения о застройщике, техническом заказчике 3:

а) полное наименование юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя: __________________________________;

б) место нахождения и адрес юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо почтовый адрес физического лица или индивидуального предпринимателя:

(индекс, область, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, строения и т.д.)

в) для юридического лица: ИНН _______ КПП _______ ОГРН _________;

для индивидуального предпринимателя: СНИЛС _____ ОГРН ______;

для физического лица: СНИЛС ________________________________;

г) адрес электронной почты (при наличии) организации или эл. почты индивидуального предпринимателя: __________________________________;

д) телефон организации (или индивидуального предпринимателя):

е) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления:

.

о техническом заказчике 4:

а) полное наименование юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя: __________________________________;

б) место нахождения и адрес юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо почтовый адрес физического лица или индивидуального предпринимателя: __________________________________;

в) для юридического лица: ИНН _______ КПП _______ ОГРН _________;

для индивидуального предпринимателя: СНИЛС _____ ОГРН ______;

для физического лица: СНИЛС ________________________________;

г) адрес электронной почты (при наличии): _______________________;

д) телефон: __________________________________________________;

е) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления:

.

IV. Идентификационные сведения о заявителе:

а) полное наименование юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя: __________________________________;

б) место нахождения и адрес юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления либо почтовый адрес физического лица или индивидуального предпринимателя: __________________________________;

в) для юридического лица: ИНН _______ КПП _______ ОГРН _________;

для индивидуального предпринимателя: СНИЛС _____ ОГРН ______;

для физического лица: СНИЛС ________________________________;

г) адрес электронной почты заявителя (при наличии): _______________________;

д) телефон: __________________________________________________;

е) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического лица, органа государственной власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления:

.

V. Сведения об использовании (о причинах неиспользования) типовой проектной документации (выбрать один из следующих вариантов):

Представленная проектная документация подготовлена с использованием типовой проектной документации. 5

(наименование объекта, регистрационный номер в реестре типовой проектной документации)

При подготовке представленной проектной документации не использовалась типовая проектная документация в связи с тем, что 6:

.

(указывается следующая из причин неиспользования типовой проектной документации:

- "проектная документация подготовлена применительно к объекту капитального строительства, строительство которого не обеспечивается федеральным органом исполнительной власти, органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органом местного самоуправления, юридическим лицом, созданным Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации, муниципальным образованием, юридическим лицом, доля Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования в уставном (складочном) капитале которого составляет более 50 процентов";

- "типовая проектная документация, которая может быть использована для строительства объекта капитального строительства, аналогичного по назначению, проектной мощности, природным и иным условиям территории, на которой планируется осуществлять строительство, отсутствует, при этом представленная проектная документация соответствует установленным Правительством Российской Федерации критериям типовой проектной документации";

- "проектная документация подготовлена в целях строительства особо опасных, технически сложных объектов, иных определенных Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации объектов капитального строительства";

- "проектная документация подготовлена в целях реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства, проведения работ по сохранению объектов культурного наследия").

VI. Сведения об источнике финансирования и размере финансирования:

Финансирование работ планируется осуществлять за счет средств

.

(указывается источник финансирования:

- указывается соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации в соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (в случае если финансирование работ предполагается осуществлять полностью или частично за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации);

- указывается соответствующее юридическое лицо (в случае если финансирование работ предполагается осуществлять полностью или частично за счет средств юридических лиц, созданных Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями, юридических лиц, доля в уставных (складочных) капиталах которых Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований составляет более 50 процентов);

- приводится запись "собственные средства застройщика" (в случае если финансирование работ предполагается осуществлять без привлечения вышеуказанных средств))

Сведения о юридическом лице, за счет средств которого предполагается осуществлять финансирование работ: 7

а) полное наименование:

б) место нахождения и адрес:

в) ИНН: _____________________________________________________;

г) ОГРН: ____________________________________________________;

д) КПП: _____________________________________________________;

е) адрес электронной почты (при наличии): _______________________;

ж) телефон: __________________________________________________.

Размер финансирования 8:

.

(указываются сведения о сметной стоимости объекта капитального строительства и доле финансирования за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, а также средств юридических лиц, созданных Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями, юридических лиц, доля в уставных (складочных) капиталах которых Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований составляет более 50 процентов (в тыс. рублей), а также сведения о размере финансирования за счет указанных средств (в процентном отношении к полной стоимости проекта))

VII. Сведения о сметной или предполагаемой (предельной) стоимости объекта капитального строительства:

Сметная (предполагаемая (предельная)) стоимость объекта капитального строительства составляет

(указываются сведения о сметной или предполагаемой (предельной) стоимости объекта капитального строительства, содержащиеся в решении о финансировании, информация о которых содержится в п. 13 Положения, а также сведения о размере долей финансирования за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, а также средств юридических лиц, созданных Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации, муниципальным образованием, юридических лиц, доля в уставном (складочном) капитале которых Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования составляет более 50 процентов (в тыс. рублей и в процентном отношении к полной стоимости проекта)

VIII. Сведения об отнесении объекта капитального строительства к объектам транспортной инфраструктуры федерального, регионального или местного значения, строительство, реконструкция которых осуществляются в целях модернизации и расширения магистральной инфраструктуры в соответствии со стратегией пространственного развития Российской Федерации:

IX. Иные сведения:

а) Полномочия застройщика подтверждаем следующими документами о правах на земельный участок (земельные участки), на котором (ых) планируется осуществлять строительство (реконструкцию, капитальный ремонт, снос, работы по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации) объекта капитального строительства:

.

в) Ранее в отношении проектной документации по вышеуказанному объекту капитального строительства проводилась государственная экспертиза, по результатам которой выдано (ы) заключение (я) 9

(дата и номер заключения государственной экспертизы, кем выдано)

Дополнительно сообщаем реквизиты для заключения договора о проведении государственной экспертизы:

а) реквизиты лица, подписывающего договор от имени застройщика:

полное и сокращенное наименование юридического лица 10:

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, подписывающего договор:

документ, подтверждающий полномочия лица заключать договор от имени застройщика:

адрес (место нахождения) юридического лица _________________;

адрес электронной почты (e-mail): ___________________________;

телефон/факс организации, бухгалтерии: _____________________;

б) реквизиты застройщика - юридического лица:

ИНН: ___________________________________________________;

КПП: ___________________________________________________;

КПП крупнейшего налогоплательщика 11: ____________________;

ОГРН: __________________________________________________;

в) банковские реквизиты застройщика:

наименование банка: ______________________________________;

расчетный счет N: ________________________________________;

лицевой счет N: __________________________________________;

БИК: ____________________________________________________.

При этом просим заключить трехсторонний договор и сообщаем реквизиты плательщика (третьей стороны по договору): 12

а) полное и сокращенное наименование юридического лица 13:

б) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, подписывающего договор:

в) документ, на основании которого действует руководитель юридического лица (устав, приказ на руководителя, доверенность и т.д.) _____________________;

г) адрес (место нахождения) юридического лица: __________________;

д) адрес электронной почты (e-mail): _____________________________;

е) телефон/факс организации, бухгалтерии: _______________________;

ж) реквизиты юридического лица:

ИНН: ___________________________________________________;

КПП: ___________________________________________________;

КПП крупнейшего налогоплательщика 14: ____________________;

ОГРН: __________________________________________________;

з) банковские реквизиты:

наименование банка: ______________________________________;

расчетный счет N: ________________________________________;

лицевой счет N: __________________________________________;

БИК: ____________________________________________________.

(должность)		(подпись)		(И.О. Фамилия)

1 В случае, если на государственную экспертизу представляются документы в отношении сложного объекта, состоящего из нескольких объектов капитального строительства (зданий, строений, сооружений), соответствующие идентификационные сведения приводятся по каждому объекту капитального строительства, входящему в состав сложного объекта.

2 Идентификационные сведения должны быть представлены в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ.

При наличии нескольких лиц, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания, приводятся сведения по каждому такому лицу, при этом первым указывается лицо, выполнившее соответствующие работы по договору, заключенному с застройщиком (техническим заказчиком).

3 Идентификационные сведения должны быть представлены в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ.

В случае если застройщик и технический заказчик не одно и то же лицо, то сведения о техническом заказчике указываются отдельно в заявлении (при условии, что есть документы о передаче застройщиком соответствующей функции технического заказчика иному лицу).

4 Идентификационные сведения должны быть представлены в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ.

Указывается в соответствии с 3 абзацем п. 13 пп. "а" ППРФ от 05.03.2007 г. N 145.

5 Указывается в случае, если для проведения государственной экспертизы представлена проектная документация, при подготовке которой использована типовая проектная документация.

6 Указывается в случае, если для проведения государственной экспертизы представлена проектная документация, при подготовке которой не использовалась типовая проектная документация.

7 Сведения о юридическом лице указываются в случае, если финансирование работ предполагается осуществлять полностью или частично за счет средств юридических лиц, созданных Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями, юридических лиц, доля в уставных (складочных) капиталах которых Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований составляет более 50 процентов.

8 Сведения о размере финансирования указываются в случае, если финансирование работ предполагается осуществлять полностью или частично за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, средств юридических лиц, созданных Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями, юридических лиц, доля в уставных (складочных) капиталах которых Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований составляет более 50 процентов.

9 Указывается в случае, если ранее в отношении проектной документации по соответствующему объекту капитального строительства проводилась государственная экспертиза, по результатам которой выдано соответствующее заключение.

10 Указывается в случае, если договор от имени застройщика заключает юридическое лицо.

11 Указывается при наличии.

12 Указывается при необходимости заключения трехстороннего договора.

13 Указывается в случае, если договор со стороны плательщика заключает юридическое лицо.

14 Указывается при наличии.