Приложение

Приложение
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 22.12.2022 N 131

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача племенных свидетельств"

Форма

Наименовании организации_____________________________________________

Юридический адрес: _________ адрес электронной почты: ________

тел. ( ___ ) ____________ ,факс ( ___ ) ____________ ,

ИНН/КПП ______ / _________________

Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

Копия: Региональный информационно-селекционный

центр Томской области

Опись
животных для выдачи племенных свидетельств/дубликатов
(нужное подчеркнуть)

К запросу, исходящий N ___ от _____________ 20 ___ г.

В связи _____________________________________________________

(причина выдачи, отчуждения или иного перехода права собственности <*>)

N п/п	Идентификационный номер	Инвентарный номер	Кличка	Дата рождения
1	2	3	4	5

__________________	___________________	____________________
Руководитель организации (или уполномоченное лицо)	подпись	расшифровка подписи

Место печати

<*> В случае реализации племенной продукции (материала) указываются данные о наименовании организации-покупателя, ее юридический адрес, дата фактической передачи племенной продукции (материала), реквизиты договора купли-продажи.