Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 30 декабря 2022 г. N 4948

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта персональных данных

    В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

    я, ____________________________________________________________,

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

зарегистрированный(-ная) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес ____________________________________________________,

                    (адрес указывается с почтовым индексом)

паспорт серия __________ N ______________, выдан ___________________

___________________________________________________________________,

                        (кем и когда выдан)

номер телефона ____________, адрес электронной почты ______________,

в лице моего представителя (если имеется) __________________________

___________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

зарегистрированный(-ная) по адресу ________________________________,

действующий(-ая) на основании _____________________________________,

                               (наименование и реквизиты документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

паспорт серия ________ N ______________, выдан _____________________

___________________________________________________________________,

                      (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным      лицам      администрации     города     Хабаровска,

зарегистрированной по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Карла Маркса,

д. 66, на автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку персональных  данных,  а  именно  совершение

действий, предусмотренных пунктом  3 статьи 3 Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных  данных"   (сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу  (предоставление,

доступ), блокирование, удаление,  уничтожение  персональных  данных)

следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии),

год, месяц, дата рождения, место рождения, паспортные  данные, адрес

проживания,  почтовый  адрес,  электронный  адрес,  номер  телефона,

других персональных  данных,  необходимых для  участия  в  ежегодном

городском   конкурсе  команд  КВН  регионального   представительства

Всероссийской Юниор-лиги КВН в городе Хабаровске: __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

биометрические персональные данные _________________________________

____________________________________________________________________

    (которые характеризуют физиологические особенности человека,

         на основании которых можно установить его личность)

    Вышеуказанные персональные данные предоставляю в целях:

    выполнения   возложенных   на  администрацию  города  Хабаровска

функций, полномочий и обязанностей.

    1. Согласие действует с даты подписания  настоящего  согласия до

момента  достижения  цели(-ей)  обработки  персональных  данных  или

наступления иных законных оснований.

    2. Согласие может быть  отозвано субъектом  персональных  данных

путем подачи заявления об отзыве согласия в адрес оператора.

__________________________________ _________/ ______________________

(Ф.И.О.) (последнее - при наличии) (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.