Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 30 декабря 2022 г. N 4948

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

    В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

    я, ____________________________________________________________,

             (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

зарегистрированный(-ная) по адресу _________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес ____________________________________________________,

                     (адрес указывается с почтовым индексом)

паспорт серия ________ N ______________, выдан _____________________

___________________________________________________________________,

                      (кем и когда выдан)

номер телефона ______________, адрес электронной почты ____________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным      лицам      администрации     города     Хабаровска,

зарегистрированной по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Карла Маркса,

д. 66,   на    распространение,    совершаемое    с   использованием

информационного ресурса: https://khv27.ru/,  следующих  персональных

данных:

  фамилия, имя, отчество (при наличии);

  место работы;

  другие персональные данные, относящиеся к  субъекту  персональных

данных, необходимые для распространения.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

биометрические персональные данные _________________________________

____________________________________________________________________

   (которые характеризуют физиологические особенности человека, на

          основании которых можно установить его личность)

    Вышеуказанные персональные данные предоставляю в целях:

    выполнения   возложенных  на   администрацию  города  Хабаровска

функций, полномочий и обязанностей.

    Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных

(ч. 9 ст. 10.1   Федерального   закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных данных") (нужное отметить):

  не устанавливаю

  устанавливаю запрет  на  передачу  (кроме предоставления доступа)

этих данных оператором неограниченному кругу лиц

  устанавливаю запрет на обработку  (кроме получения доступа)  этих

данных неограниченным кругом лиц

  устанавливаю  условия  обработки  (кроме получения доступа)  этих

данных неограниченным кругом лиц:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (категории и перечень персональных данных, для обработки которых

   устанавливаются условия, и эти условия (заполняется по желанию

                 субъекта персональных данных))

    Условия , при  которых  полученные  персональные   данные  могут

передаваться    оператором   только   по   его   внутренней    сети,

обеспечивающей    доступ    к   информации    лишь    для     строго

определенных        сотрудников ,     либо     с      использованием

информационно-телекоммуникационных    сетей,   либо   без   передачи

полученных персональных данных:

(заполняется по желанию субъекта) __________________________________

____________________________________________________________________

    1. Согласие действует с даты подписания настоящего  согласия  до

момента  достижения   цели(-ей) обработки  персональных  данных  или

наступления иных законных оснований.

__________________________________ __________/ _____________________

(Ф.И.О.) (последнее - при наличии) (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.