Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в
жилое помещение"

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                     муниципального образования)

                           от ___________________________________________

                                (наименование или фамилия, инициалы

                                            собственника

                           ______________________________________________

                                        или доверенного лица)

                           Адрес: _______________________________________

                           ______________________________________________

                           Телефон: _____________________________________

                               Заявление

     Прошу перевести жилое/нежилое  помещение  (нужное  подчеркнуть) - по

адресу (адресам): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, улица, номер дома, квартира)

в жилой/нежилой фонд (нужное подчеркнуть) с целью использования

_________________________________________________________________________

                         (целевое назначение)

_________________________________________________________________________

_______________________                   _______________________________

  (подпись заявителя)                          (инициалы, фамилия)

_______________________

        (дата)