Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

                                                                    Форма

        Заявление о выдаче дубликата разрешения на условно

    разрешенный вид использования земельного участка или объекта

                 капитального строительства

                                             "___" __________ 20___ года.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на

 ыдачу разрешений на разрешения на условно разрешенный вид использования

        земельного участка или объекта капитального строительства)

     Прошу    выдать  дубликат  разрешения  на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства.

                       1. Сведения о Заявителе

	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
4.	Сведения о юридическом лице:
5.	Полное наименование
6.	Основной государственный регистрационный номер
7.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
8.	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

     2. Сведения о выданном разрешении на условно разрешенный вид

 использования земельного участка или объекта капитального строительства

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства	Номер документа	Дата документа

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего  к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов на

____ листах в 1 экземпляре

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг расположенный по адресу: ______________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                      ___________ _______________________________________

                       (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___"______________ _______ г. М.П.