Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

Форма

                            Заявление 

        о предоставлении разрешения на условно разрешенный 

   вид использования земельного участка или объекта капитального 

                          строительства

                                             "____" __________ 20___ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на

  выдачу разрешений на условно разрешенный вид использования земельного

           участка или объекта капитального строительства)

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

                       1. Сведения о Заявителе

	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если Заявитель является индивидуальным предпринимателем
	Сведения о юридическом лице, в случае если Заявителем является юридическое лицо:
1.	Полное наименование
2.	Основной государственный регистрационный номер
3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
4.	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

        2. Сведения о земельном участке или объекте 

                капитального строительства

	Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки
1.	Адрес (местоположение) земельного участка или объекта капитального строительства
2.	Кадастровый номер земельного участка или объекта капитального строительства
3.	Площадь земельного участка или объекта капитального строительства
4.	Вид разрешенного использования земельного участка или назначение объекта капитального строительства
5.	Этажность объекта капитального строительства

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего к   заявлению   (на ____ страницах) приложено ____ видов документов

на ____ листах в 1 экземпляре

Номер телефона, адрес электронной почты для связи________________________

Результат  предоставления муниципальной услуги прошу (указывается один из

перечисленных способов):

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:_________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:_________________

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                   ___________ _________________________________________

                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    "_______" _________________ _______ года  ____________________

                                                   (подпись)