Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в разрешении на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

                                                                    Форма

                               Заявление

        об исправлении допущенных опечаток и ошибок в разрешении

     на условно разрешенный вид использования земельного участка или

                  объекта капитального строительства

                                             "____" __________ 20___ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на выдачу

      разрешений на условно разрешенный вид использования земельного

              участка или объекта капитального строительства)

     Прошу  исправить  допущенную опечатку/ошибку в разрешении на условно

разрешенный    вид    использования    земельного   участка  или  объекта

капитального строительства.

                    1. Сведения о Заявителе

	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
	Сведения о юридическом лице:
1.	Полное наименование
2.	Основной государственный регистрационный номер
3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
4.	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

   2. Сведения о выданном разрешении на условно разрешенный

 вид использования земельного участка или объекта капитального

         строительства, содержащем опечатку/ ошибку

N	Орган, выдавший разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства	Номер документа	Дата документа

 3. Обоснование для внесения исправлений в разрешение на условно

   разрешенный вид использования земельного участка или объекта

                    капитального строительства

	Данные (сведения), указанные в разрешении на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства	Данные (сведения), которые необходимо указать в разрешении на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего  к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов на

____ листах в 1 экземпляре

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Предупрежден (а)   об   ответственности за предоставление заведомо ложной

информации и недостоверных данных.

                      ___________ _______________________________________

                       (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___"______________ _______ г. М.П.