Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента труда
и занятости населения
Воронежской области
от 21 декабря 2022 г. N 334

"Приложение 1
к Административному регламенту
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
по предоставлению государственной
услуги по организации сопровождения
при содействии занятости инвалидов

                                Заявление

         о предоставлении государственной услуги по организации

            сопровождения при содействии занятости инвалидов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения_________________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _____________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ______________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность _________________________

_________________________________________________________________________

11. Адрес:

     а) места жительства (постоянной регистрации):

     - субъект Российской Федерации _____________________________________

     - район, населенный пункт, улица ___________________________________

_________________________________________________________________________

     - дом, корпус, строение, квартира __________________________________

_________________________________________________________________________

12. Способ связи:

     а) телефон _________________________________________________________

     б) адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

13. Место оказания услуги:

     а) субъект Российской Федерации ____________________________________

     б) центр занятости населения _______________________________________

Подтверждение данных:

 Я   подтверждаю   свое   согласие   на   обработку  моих  персональных

данных в целях  принятия решения по настоящему обращению и предоставления

государственных  услуг  в  области  содействия занятости населения, в том

числе на:

     -   направление   данного   обращения   в     государственный орган,

государственные учреждения службы занятости  населения  или  должностному

лицу, в компетенцию  которых  входит  решение  поставленных  в  обращении

вопросов;

     - передачу моих персональных данных третьим лицам в  целях  принятия

решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг  в

области содействия занятости.

 Я  предупрежден,   что  в  случае получения  сведений (рекомендаций) из

учреждения  МСЭ  об  отсутствии  нуждаемости инвалида в сопровождении при

содействии   занятости   центр  занятости  населения  может  отказать   в

предоставлении государственной услуги.

 Я  предупрежден,   что  в   случае  отсутствия  сведений  об имеющихся

ограничениях жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных  видах

трудовой  деятельности,  рекомендуемых  условиях труда, указанных в ИПРА,

центр   занятости    населения    может    отказать   в    предоставлении

государственной услуги."