Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
в каникулярное время"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                        Начальнику Отдела образования

                                        Арамильского городского округа

                                        _________________________________

                                               (Ф.И.О. начальника)

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего_____________________

                                                        (адрес места

                                                    жительства, телефон)

                                        _________________________________

                                           (место работы, должность)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне путевку для моего ребенка ___________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (загородный оздоровительный лагерь, палаточный лагерь, санаторий,

     санаторный оздоровительный лагерь, лагерь дневного пребывания)

_________________________________________________________________________

        (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к

                       той или иной категории)

С порядком предоставления путевки в детский лагерь ознакомлен (а).

                                              __________________(подпись)

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

    посредством личного обращения в Уполномоченный орган; ГИС СО "ЕЦП"

    в форме электронного документа;

    в форме документа на бумажном носителе;

    почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

    отправлением  по электронной почте (в форме электронного документа и

только   в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

    посредством личного обращения в МФЦ (только на бумажном носителе);

    посредством  направления  через  ЕПГУ,  ГИС СО "ЕЦП" (только в форме

электронного документа);

    посредством  направления  через  РПГУ  (при наличии) (только в форме

электронного документа).

                                              __________________(подпись)

     Даю  согласие  на обработку указанных выше моих персональных данных,

а  также  персональных  данных  моего  ребенка  в объеме, необходимом для

предоставления муниципальной услуги.

                                              __________________(подпись)

"____" _____________ 20__ г. Подпись _____________________