Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде возмещения расходов на найм (поднайм) жилых помещений отдельным категориям граждан, пострадавшим в результате пожара или паводка

Приложение
к порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде возмещения
расходов на найм (поднайм) жилых
помещений отдельным категориям граждан,
пострадавшим в результате
пожара или паводка

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде возмещения расходов на найм (поднайм) жилых помещений отдельным категориям граждан, пострадавшим в результате пожара или паводка

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _____________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) __________________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес для направления информации: __________________________

_____________________________________________________________________

Телефон: ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование _______________________________________________________

Серия _____________ Номер ________________ Дата выдачи ______________

Кем выдан __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде возмещения расходов на найм (поднайм) жилого помещения, в связи с признанием занимаемого ранее жилого помещения непригодным для проживания в результате пожара (паводка) (далее - компенсационная выплата).

Компенсационную выплату прошу перечислять на мой лицевой счет

__________________________________________________________, открытый в

___________________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации).

Сведения:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Вид документа (оригинал, копия)	Количество листов
Итого листов

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я ____________________________________________________

____________________________________________________________________

                                                   Ф.И.О.

даю согласие на обработку моих персональных данных. Цель обработки персональных данных: дополнительную меру социальной поддержки в виде возмещения расходов на найм (поднайм) жилого помещения.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме.

Оператор: управление учёта и распределения жилья департамента имущественных и земельных отношений Администрации города, адрес: город Сургут, улица Восход, дом 4.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения дополнительной меры социальной поддержки. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

______________________________ подпись заявителя

"___" ________________ 20___ г. дата

_______________________________ подписи членов семьи заявителя

"___" ________________ 20___ г. дата