Приложение 5. Журнал записи граждан на обследование центральной психолого-медико-педагогической комиссией Нижегородской области

Приложение 5
к Порядку работы центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Нижегородской области

Журнал
записи граждан на обследование центральной психолого-медико-педагогической комиссией Нижегородской области

Понедельник Дата	Вторник Дата	Среда Дата	Четверг Дата	Пятница Дата
Фамилия имя отчество (при наличии)	Фамилия имя отчество (при наличии)	Фамилия имя отчество (при наличии)	Фамилия имя отчество (при наличии)	Фамилия имя отчество (при наличии)
Дата рождения	Дата рождения	Дата рождения	Дата рождения	Дата рождения
Адрес	Адрес	Адрес	Адрес	Адрес
Наименование образовательной организации	Наименование образовательной организации	Наименование образовательной организации	Наименование образовательной организации	Наименование образовательной организации
Кем направлен (при наличии направления)	Кем направлен (при наличии направления)	Кем направлен (при наличии направления)	Кем направлен (при наличии направления)	Кем направлен (при наличии направления)
Причина обращения	Причина обращения	Причина обращения	Причина обращения	Причина обращения
Диагноз (предварительный)	Диагноз (предварительный)	Диагноз (предварительный)	Диагноз (предварительный)	Диагноз (предварительный)
Наличие инвалидности	Наличие инвалидности	Наличие инвалидности	Наличие инвалидности	Наличие инвалидности
Телефон (для несовершеннолетних детей - родителей/ законных представителей)	Телефон (для несовершеннолетних детей - родителей/ законных представителей)	Телефон (для несовершеннолетних детей - родителей/ законных представителей)	Телефон (для несовершеннолетних детей - родителей/ законных представителей)	Телефон (для несовершеннолетних детей - родителей/ законных представителей)