Приложение 2. Заявление в ЦПМПК НО на проведение обследования

Приложение 2
к Порядку работы центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Нижегородской области

В центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Нижегородской области (далее - ЦПМПК НО) от __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или родителей (законных представителей) несовершеннолетних детей домашний адрес (прописка, проживание), номер мобильного телефона)

Заявление

Прошу ЦПМПК НО обследовать меня (моего(ю) сына (дочь)) ________________________________________________________________________________________ (Фамилия имя отчество (при наличии))
________________________________________________________________________________________ (дата рождения)
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (причина обращения)
	_________________________ подпись заявителя