Приложение 3. Согласие на проведение обследования ребенка в ЦПМПК НО

Приложение 3
к Порядку работы центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Нижегородской области

В центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Нижегородской области (далее - ЦПМПК НО) от _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителей (законных представителей), домашний адрес (прописка, проживание), номер мобильного телефона)

Согласие

Даю согласие ЦПМПК НО на обследование моего(ю) сына (дочь) ________________________________________________________________________________________ (Фамилия имя отчество (при наличии))
________________________________________________________________________________________ (дата рождения)
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (причина обращения)
	_________________________ подпись заявителя