Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Порядку работы центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Нижегородской области

Согласие
на обработку персональных данных

Я (Фамилия имя отчество (при наличии)) ____________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________________, паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): ________________________ N _________________________, когда и кем выдан: ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________, свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам центральной психолого-медико-педагогической комиссии Нижегородской области (далее - ЦПМПК НО) с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств (Согласие) на обработку моих персональных данных или персональных данных (моего ребенка) ________________________________________________________________________________________ на основании Федерального закона от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", иными нормативно-правовыми актами, действующими на территории Российской Федерации, даю согласие на обработку на ЦПМПК НО следующих персональных данных своих (моего ребенка): дата рождения, место жительства, пол, данные о родителях (законных представителях), данные об инвалидности (при наличии), копии медицинских документов, медицинские заключения, заключение специалистов ЦПМПК НО, результаты педагогической, психологической, социально-педагогической, дефектологической, логопедической диагностики, данные об успеваемости, письменные и контрольные работы по русскому языку, математике, результаты продуктивной деятельности. Я даю согласие на использование моих персональных данных или персональных данных (моего ребенка) в целях: выработки коллегиального психолого-медико-педагогического заключения по результатам данных медицинского, психологического, дефектологического и логопедического обследований специалистами ЦПМПК НО о состоянии соматического и нервно-психического здоровья и подготовки индивидуально ориентированных (дифференцированных) рекомендаций по определению образовательного маршрута (вида образовательного учреждения, класса, группы и образовательной программы); оказания консультативной помощи родителям (законным представителям), работникам образовательных учреждений, учреждениям социальной защиты населения, здравоохранения, другим организациям по вопросам воспитания, обучения и коррекции нарушений развития обследуемого. Настоящим согласием я предоставляю на осуществление специалистами ЦПМПК НО следующих действий в отношении моих персональных данных или персональных данных (моего ребенка): сбор; систематизация; накопление; хранение; формирование базы данных; уточнение (обновление, изменение); использование; внесение данных в журнал предварительной записи на обследование, в журнал учета граждан, прошедших обследование, в карту гражданина, прошедшего обследование, в протокол обследования гражданина, обезличивание; блокирование (не включает возможность ограничения моего доступа к персональным данным); уничтожение. Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных на ЦПМПК НО или до отзыва данного согласия. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Дата: _______________________

__________________________________ подпись