Приложение

Приложение
к приказу министерства образования,
науки и молодежной политики
Нижегородской области
от 19.07.2022 N 316-01-63-1905/22

"Приложение 8
к Порядку работы центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Нижегородской области

Протокол
обследования граждан центральной психолого-медико-педагогической комиссии Нижегородской области

N _________________ от _________________ 20___ года

I Общие сведения

1. Фамилия имя отчество (при наличии) ___________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________________

3. Инвалидность (N документа, кем выдан, срок действия) __________________________

_____________________________________________________________________________

(N документа, кем выдан, срок действия)

4. Время поступления в школу (детский сад) ______________________________________

_____________________________________________________________________________

5. В каком классе учился и сколько лет ___________________________________________

6. Кем направлен, причина обращения ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Количество членов семьи ____________________________________________________

8. Фамилия имя отчество (при наличии) отца ______________________________________

9. Год рождения ______________________________________________________________

10. Образование ______________________________________________________________

11. Профессия и место работы __________________________________________________

12. Фамилия имя отчество (при наличии) матери ___________________________________

13. Год рождения _____________________________________________________________

14. Образование ______________________________________________________________

15. Профессия и место работы __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

16. Адрес регистрации обследуемого ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

17. Адрес фактического проживания обследуемого ________________________________

_____________________________________________________________________________

18. Телефон _________________________ e-mail ___________________________________

19. Перечень документов, предоставленных на ПМПК

(копии):

	- свидетельство о рождении
	- паспорт родителя (законного представителя)
	- предыдущее заключение ПМПК (при наличии)
	- свидетельство об инвалидности и ИПРА (при наличии)
	- рисунки, тетради и другие материалы (при наличии)
	- фото и видео (при наличии)
(оригиналы):
	- заявление на проведение обследования
	- согласие на обработку персональных данных
	- выписка из истории развития
	- медицинские заключения
	- направление от образовательной организации (при наличии)
	- представление из образовательной организации/психолого-педагогическая
характеристика (при наличии)
	- постановление КДН (при наличии)
	- направление бюро МСЭ (при наличии)

II Анамнестические сведения и данные медицинского обследования:

1. Здоровье родителей, наследственные заболевания ______________________________

2. Как протекала беременность и роды ___________________________________________

3. Особенности раннего развития ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания __________________________________________________

5. Данные мед обследования:

Педиатра ____________________________________________________________________

Окулиста ____________________________________________________________________

Сурдолога ___________________________________________________________________

Отоларинголога ______________________________________________________________

Невролога ___________________________________________________________________

Психиатра ___________________________________________________________________

Ортопеда ____________________________________________________________________

6. Психический статус _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

III Образовательная организация

1. Сведения об образовательной организации (посещал/не посещал/посещает в настоящее время) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

наименование образовательной организации

2. Уровень образования: дошкольное; начальное общее; основное общее; среднее общее; среднее профессиональное; высшее профессиональное

3. Группа/класс: _____________________________________________________________

4. Образовательная программа ________________________________________________

4.1 Реализация образовательной программы с применением дистанционных образовательных технологий: да/нет

5. Организация обучения: в образовательной организации/на дому/в санаторной образовательной организации/в медицинской организации/ семейное образование

IV Данные психолого-педагогического и логопедического обследования

Данные по психологическому обследованию _______________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Заключение педагога-психолога (выводы) _________________________________________

Рекомендации по психологическому сопровождению _______________________________

______________________________________________________________________________

Данные по логопедическому обследованию _______________________________________

______________________________________________________________________________

Заключение учителя-логопеда (выводы) ___________________________________________

______________________________________________________________________________

Рекомендации по логопедическому сопровождению ________________________________

______________________________________________________________________________

Данные по дефектологическому обследованию _____________________________________

______________________________________________________________________________

Заключение учителя-дефектолога (выводы) ________________________________________

______________________________________________________________________________

Рекомендации по дефектологическому сопровождению _____________________________

______________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

IV Диагноз развернутый ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Руководитель ПМПК	____________________	__________________
Педагог-психолог	____________________	__________________
Учитель-логопед	____________________	__________________
Учитель-дефектолог	____________________	__________________
Социальный педагог	____________________	__________________
Врач-психиатр	____________________	__________________

Приложение 1
к протоколу обследования граждан
центральной психолого-медико-педагогической
комиссией Нижегородской области

ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Заключение
ЦПМПК НО о создании специальных условий для получения образования обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья/инвалидностью

N ________________ от _____________________

Ф.И.О. ребенка: ________________________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________________________________

- Образовательная программа:

- Вариант:

- Предоставление услуг ассистента (помощника):

- Специальные методы обучения:

- Специальные учебники/учебные пособия:

- Специальные технические средства обучения:

- Специальные условия организации среды:

- Тьюторское сопровождение:

Направления коррекционной работы:

- Педагог-психолог:

- Учитель-логопед:

- Учитель-дефектолог (олигофренопедагог, тифлопедагог, сурдопедагог, тифлосурдопедагог):

- Социальный педагог:

- Другие условия:

Условия организации индивидуальной профилактической работы:

______________________________________________________________________________

Дата повторного прохождения ПМПК: _____________________________________________

Руководитель ЦПМПК: Педагог-психолог: Учитель-логопед: Учитель-дефектолог: Социальный педагог: Другие специалисты: Дата выдачи рекомендаций ПМПК:

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

С рекомендациями ознакомлен(а). Копия заключения получена
________________________________________ (подпись родителя (законного представителя))	(____________________________) (расшифровка)

Приложение 2
к протоколу обследования граждан
центральной психолого-медико-педагогической
комиссией Нижегородской области

ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Заключение
ЦПМПК НО о создании специальных условий для получения образования обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья/инвалидностью

N ________________ от _____________________

Ф.И.О. ребенка: ________________________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________________________________

Рекомендации по прохождению государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования и среднего общего образования (в форме единого государственного экзамена и/или государственного выпускного экзамена), итогового сочинения (изложения), итогового собеседования по русскому языку:

Руководитель ЦПМПК: Педагог-психолог: Учитель-логопед: Учитель-дефектолог: Социальный педагог: Другие специалисты: Дата выдачи рекомендаций ПМПК:

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

С рекомендациями ознакомлен(а). Копия заключения получена
________________________________________ (подпись родителя (законного представителя))	(____________________________) (расшифровка)