Приложение 1

Приложение 1
к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 13.05.2013 N 476 "Об утверждении
Положения о порядке комплектования
муниципальных образовательных организаций
города Ханты-Мансийска, осуществляющих
образовательную деятельность по реализации
образовательных программ дошкольного
образования, присмотр и уход за детьми"

Директору Департамента образования

Администрации города Ханты-Мансийска

______________________________________

от ____________________________________

______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

родителей (законных представителей) ребенка

Реквизиты документа, удостоверяющего

личность родителя (законного представителя) ребенка:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Номер телефона: _______________________

Адрес электронной почты: _______________

Заявление N _________

Прошу поставить на учет в Реестр учета моего ребенка:

___________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения ребенка)

___________________________________________________________________________,

               (реквизиты свидетельства о рождении ребенка)

___________________________________________________________________________,

(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка)

__________________________________________________________________________.

    (реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

Имею право на внеочередное, первоочередное получение направления:

__________________________________________________________________________.

(указать категорию и реквизиты документа, подтверждающего наличие данного права)

Иные сведения:

брат и(или) сестра (полнородные и неполнородные, усыновленные (удочеренные), дети, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка, за исключением случаев, предусмотренных частями 5 и 6 статьи 67 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (при наличии)

_________________________________________________________________________;

(фамилия(ии), имя (имена), отчество(а) (последнее - при наличии) брата и (или) сестры (полнородных

и неполнородных, усыновленных (удочеренных), детей, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные представители) этого ребенка, или детей, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка), обучающихся в муниципальной образовательной организации, выбранной родителем (законным представителем) для приема ребенка)

потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ___________________________________________________;

направленность дошкольной группы ___________________________;

необходимый режим пребывания ребенка ______________________;

желаемая дата приема на обучение ____________________________;

выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка ______________________________________________________.

Выбранные дошкольные образовательные организации:

_______________________________ приоритетное ДОО;

		по месту жительства (месту пребывания, месту фактического проживания) на закрепленной территории;

		в котором обучаются брат и(или) сестра (полнородные и неполнородные, усыновленные (удочеренные) ребенка, дети, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка, за исключением случаев, предусмотренных частями 5 и 6 статьи 67 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";

___________________________ дополнительное ДОО;

___________________________ дополнительное ДОО.

К заявлению прилагаю: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

                    (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

Я проинформирован(а), что при комплектовании дошкольных образовательных организаций информация, касающаяся моего ребенка, может размещаться на Официальном информационном портале органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска в сети Интернет (www.admhmansy.ru), на официальном сайте и информационном стенде Департамента образования Администрации города Ханты-Мансийска, на официальных сайтах и информационных стендах дошкольных образовательных организаций, в средствах массовой информации.

В случае изменения ранее предоставленных сведений, обязуюсь в течение 5 рабочих дней с момента изменения таких сведений уведомить Департамент образования Администрации города Ханты-Мансийска.

Согласен(на) на включение в электронный журнал (Реестр учета) в Государственной информационной системе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Цифровая образовательная платформа Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", автоматически отображающей в электронном виде очередность детей, нуждающихся в услугах дошкольного образования и обработку персональных данных: своей фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), данных документа, удостоверяющего личность, а также фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), даты рождения, данных свидетельства о рождении и адреса места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка (детей) иных документов необходимых для предоставления услуг в сфере образования.

"____" __________ 20___ года ________________________________

                                                    (подпись)