Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
"Велижский район" по предоставлению
муниципальной услуги "Постановка на учет
и направление детей в образовательные
учреждения, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

_______________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

_______________________________________________

(Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) ребенка)

_______________________________________________

(адрес проживания, контактный телефон)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

      Я, ________________________________________________________________

                    (ФИО родителя (законного представителя),

Паспорт: серия _____ N __________________________________________________

              (паспортные данные (реквизиты документа, подтверждающего

             представительство), как родитель (законный представитель)

Прошу поставить на учет в качестве нуждающегося в предоставлении места в муниципальном образовательном учреждении, а также направить на обучение в муниципальное образовательное учреждение _________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

с предоставлением возможности обучения

(указать язык образования, режим пребывания ребенка в группе, направленность группы, реквизиты заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии))

(ФИО ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении (документа, удостоверяющего личность), проживающего по адресу (адрес места жительства):

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;

2) дата рождения ребенка;

3) реквизиты свидетельство о рождении ребенка;

4) адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка;

5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей) ребенка;

6) реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка;

7) реквизиты документа, удостоверяющего установление опеки (при наличии);

8) адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка;

9) о выборе языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка;

10) о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида 9 при наличии);

- о направленности дошкольной группы;

- о необходимом режиме пребывания ребенка;

- о желаемой дате приема на обучение.

При отсутствии мест для приема в указанном образовательном учреждении прошу направить на обучение в следующие по списку образовательные учреждения _______________________________________________________

(указываются в порядке приоритета).

В связи с положенными мне специальными мерами поддержки (право на внеочередное или первоочередное зачисление) прошу оказать данную услугу во внеочередном (первоочередном) порядке. Соответствующие документы, подтверждающие право, прилагаются.

В образовательном учреждении _________________________________

(наименование образовательного учреждения из указанной в приоритете)

обучается полнородные или неполнородные брат (сестра)

_________________________________________________________________________

            (ФИО ребенка, в отношении которого подается заявление)

_________________________________________________________________________

                              ФИО (брата (сестры).

Контактные данные: номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) родителей (законных представителей).

Приложение: ____________________________________________________________.

                          документы, которые представил заявитель

     О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

     по  телефону:_______________________________;

     по почтовому адресу:_______________________________________________;

     по адресу электронной почты:___________________;

     через МФЦ:___________________________________.

     _______________________________________________

              (нужное вписать)

____________________________                         ____________________

        (заявитель)                                      (Подпись)

Дата: "____" 20___ г.