Приложение

Приложение
к приказу Министерства социальной
политики Свердловской области
от 10.01.2023 N 2

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверения
члена семьи погибшего (умершего) инвалида
войны, участника Великой Отечественной
войны и ветерана боевых действий"

Начальнику Управления социальной политики N ______

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ 

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, статус заявителя)

Место жительства: _______________________________________________________

                  (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________________

  улица, номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе,

                    удостоверяющем личность)

Выписка из документа, удостоверяющего личность:

 /---------------------------------------------------------------------\

 |дата рождения _________________ место рождения ______________________|

 |документ _________ серия ________ N ______ дата выдачи ______________|

 |кем выдан ___________________________________________________________|

 |                                                                     |

 \---------------------------------------------------------------------/

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________.

Сведения,    указанные    в      заявлении,     соответствуют  документу,

удостоверяющему личность

"__"____________ 20__ г.          _____________________

                                  (подпись специалиста)

Прошу  оформить  и    выдать  мне  удостоверение члена    семьи погибшего

(умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой  Отечественной  войны  и

ветерана боевых действий. Ранее удостоверение выдавалось (не выдавалось).

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

 /---------------------------------------------------------------------\

 |Заявление и документы гр.____________________________________________|

 |Регистрационный номер ____________ Количество документов ____________|

 |Принял __________________________ Дата приема _______________        |

 |       (подпись, ФИО специалиста)                                    |

 \---------------------------------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

 /---------------------------------------------------------------------\

 |Заявление и документы гр.____________________________________________|

 |Регистрационный номер ____________ Количество документов ____________|

 |Принял __________________________ Дата приема _______________        |

 |       (подпись, ФИО специалиста)                                    |

 \---------------------------------------------------------------------/

Оборотная сторона заявления:

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  автоматизированную,    а     также  без  использования

средств    автоматизации  обработку  и  использование  моих  персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и приложенных документах,

осуществление   и  выполнение  возложенных  законодательством  Российской

Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Разрешаю  мои персональные данные, имеющиеся в управлении социальной

политики,    передавать    третьим    лицам    при    условии  соблюдения

конфиденциальности  данных с целью реализации моих прав на предоставление

мер социальной поддержки.

     Согласие  дано  мной  добровольно  и  может быть досрочно отозвано в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N

152-ФЗ  "О  персональных данных", на основании моего заявления, поданного

в управление социальной политики.

"__"___________ 20___ г.     ___________________

                             (подпись заявителя)

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверения
члена семьи погибшего (умершего) инвалида
войны, участника Великой Отечественной
войны и ветерана боевых действий"

             Управление социальной политики N ______

                               ЖУРНАЛ

   регистрации заявлений о выдаче удостоверения члена семьи погибшего

   (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и

                      ветерана боевых действий

                                                 Начат __________________

                                                 Окончен ________________

Рег. номер	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество заявителя	Адрес заявителя	Дата рассмотрения заявления	Результат рассмотрения заявления	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

В журнале пронумеровано и прошнуровано ______ листов

М.П. Заверено: руководитель управления социальной политики

(подпись)

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверения
члена семьи погибшего (умершего) инвалида
войны, участника Великой Отечественной
войны и ветерана боевых действий"

               Управление социальной политики N __________

                                РЕШЕНИЕ

Дата ____________                           N ______________

О выдаче удостоверения

     В  соответствии  с  Инструкцией о порядке заполнения, выдачи и учета

удостоверений  члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника

Великой  Отечественной  войны  и  ветерана  боевых действий, утвержденной

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 20.06.2013 N 519

"Об  удостоверении  члена  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида  войны,

участника  Великой  Отечественной  войны  и  ветерана  боевых  действий",

выдать  удостоверение  члена  семьи  погибшего (умершего) инвалида войны,

участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий.

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, обратившегося с заявлением об оформлении и

                      выдаче удостоверения)

Начальник управления   ___________  ___________________

                        (подпись)   (фамилия, инициалы)

                    М.п.

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверения
члена семьи погибшего (умершего) инвалида
войны, участника Великой Отечественной
войны и ветерана боевых действий"

              Управление социальной политики N _______

                              РЕШЕНИЕ

Дата ____________                           N ______________

Об отказе в выдаче удостоверения

     В  соответствии  с  Инструкцией о порядке заполнения, выдачи и учета

удостоверений  члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника

Великой  Отечественной  войны  и  ветерана  боевых действий, утвержденной

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 20.06.2013 N 519

"Об  удостоверении  члена  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида  войны,

участника  Великой  Отечественной  войны  и  ветерана  боевых  действий",

отказать  в  выдаче удостоверения члена семьи погибшего умершего инвалида

войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, обратившегося с заявлением об оформлении и

                         выдаче удостоверения)

Причина отказа __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начальник управления   ___________  ___________________

                        (подпись)   (фамилия, инициалы)

                    М.п.