Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата социального пособия на погребение"

В________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                        от _____________________________.

                                 Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС:___________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

1. Представитель заявителя:

Сведения о представителе: _______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС:___________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

2. Укажите причину обращения за пособием:

Умерший не  подлежал  обязательному социальному  страхованию и не являлся

пенсионером _____

Родился мертвый ребенок _____

Сведения об умершем гражданине:

ФИО
Дата рождения
СНИЛС

3. Укажите способ получения пособия на погребение:

Через почтовое отделение
Адрес получателя
Номер почтового отделения
Через отделение банка
БИК или наименование банка получателя
N расчетного счета
Корреспондентский счёт

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

     N п/п Наименование документов

     1.

     2.

     3.

     4.

Полноту и достоверность представленных в  запросе  сведений  подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных    согласно   Федеральному   закону   от  27.07.2006 N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

В случае выявления сведений,  влияющих  на  право  получения  пособия  на

погребение, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства.

Дата Подпись заявителя __________________