Приложение N 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

                   Заявка команды ______________________________________________________

                                      (наименование субъекта Российской Федерации)

                   На участие в ________________________________________________________

                                      (чемпионате России, первенстве России,

                                          всероссийских соревнованиях)

                   В возрастной группе _________________________________________________

                                          (место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)	Дата рождения (день, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Вид программы (дисциплина)	Какую организацию представляет	Фамилия, имя, отчество личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3

Ф.И.О. спортивного врача _______             Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области

                                                               физической культуры и спорта

Всего допущено ______ человек                _______________________________________________________________

                                                                (наименование организации)

Подпись врача _______________                ________________________________ ______________________________

                                             (должность, Ф.И.О. руководителя) (подпись и печать организации)

Печать медицинского учреждения,

в котором спортсмены проходили диспансеризацию     Представитель спортивной команды субъекта РФ

                                                     ____________________   ___________   _____________

                                                           (Ф.И.О.)          (подпись)      (телефон)

                                                                                       "___" _______ 20__ г.

Руководитель региональной спортивной федерации ___________________________________________

                                                        (наименование организации)

                                          ________________________________   ______________________________

                                          (должность, Ф.И.О. руководителя)   (подпись и печать организации)