Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по признанию помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции

Акт
обследования помещения

     N ___________                                   ________________

                                                          (дата)

 ________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

      Межведомственная комиссия, назначенная

 _______________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

 в составе председателя _________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 и членов комиссии ______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 при участии приглашенных экспертов _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 произвела обследование помещения по заявлению __________________________

 ________________________________________________________________________

       (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

 и составила настоящий акт обследования помещения _______________________

 _______________________________________________________________________.

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                              эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания _______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(Ф.И.О.)