Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Иркутска
от 28 декабря 2022 г. N 031-06-1029/22

"Приложение N 1
к Положению
об организации страхования народных
дружинников в городе Иркутске

                                      Начальнику отдела обеспечения

                                      безопасности и защиты населения

                                      администрации города Иркутска

                                      от народного дружинника

                                      __________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                      число, месяц, год рождения: _______

                                       __________________________________

                                      место жительства: _________________

                                      ___________________________________

                                          (месту регистрации)

                                      паспорт: серия ______ N ___________

                                      выдан _____________________________

                                       __________________________________

                                               (кем и когда)

                                       телефон: _________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  застраховать  меня  от несчастных случаев на период участия в

мероприятиях  по  охране  общественного порядка на условиях, определенных

действующим    законодательством    Российской    Федерации,    правилами

страхования,  Положением  об организации страхования народных дружинников

в городе Иркутске, договором страхования.

________________ ______________________________

    (дата)           (личная подпись)".